尿毒癥血液透析患者發(fā)生院內(nèi)感染的臨床分析

第四軍醫(yī)大學(xué)流行病學(xué)教研室 (西安 710032)

李　杰△　門　可▲

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尿毒癥血液透析患者發(fā)生院內(nèi)感染的臨床分析

第四軍醫(yī)大學(xué)流行病學(xué)教研室 (西安 710032)

李杰△門可▲

摘要目的：探討尿毒癥血液透析患者發(fā)生院內(nèi)感染的臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析在我院血液透析的106例尿毒癥患者的臨床資料。將其中45例出現(xiàn)不同部位院內(nèi)感染的患者設(shè)為感染組；61例未出現(xiàn)院內(nèi)感染的患者設(shè)為未感染組。分析兩組患者的一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：血液透析患者發(fā)生院內(nèi)感染的發(fā)生率為42.45%，其中以肺部感染最為常見(jiàn)。兩組患者之間的相關(guān)臨床資料比較：年齡、住院天數(shù)、合并心衰、每周透析時(shí)長(zhǎng)、血肌酐、低蛋白血癥、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05或0.01)；而性別、透析時(shí)長(zhǎng)、KT/V值不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論：對(duì)于尿毒癥長(zhǎng)期血液透析患者應(yīng)該采取一體化治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血、正規(guī)抗感染、規(guī)律血液透析等綜合治療，必要時(shí)及時(shí)作病原學(xué)檢查嚴(yán)防濫用抗生素。積極提高患者生命質(zhì)量延長(zhǎng)壽命。

主題詞血液透析/治療應(yīng)用院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素

尿毒癥患者體內(nèi)潴留大量尿毒癥毒素，并發(fā)代謝性酸中毒、高鉀血癥、浮腫、高血壓、心衰、反復(fù)感染等，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量及生命安全。血液透析是尿毒癥患者的主要治療手段，通過(guò)血管通路引流出體內(nèi)血液經(jīng)過(guò)透析器進(jìn)行彌散對(duì)流物質(zhì)交換，能夠改善患者水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，清除代謝產(chǎn)物凈化血液。但尿毒癥患者免疫功能低下、機(jī)體耐受性差、白細(xì)胞移動(dòng)和吞噬功能減弱、營(yíng)養(yǎng)不良及其它因素的影響常易合并感染，在醫(yī)院這種特定的環(huán)境中及長(zhǎng)期血液透析使感染的發(fā)生率更高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)長(zhǎng)[1]。本文分析了我院收治的106例尿毒癥血液透析患者的臨床資料，對(duì)感染組45例與未感染組61例患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1一般資料選取我院2010年10月至2015年5月我科收治的106例尿毒癥患者，均采取了血液透析治療。慢性腎功能衰竭的病因?yàn)椋郝阅I小球腎炎34例，糖尿病腎病30例，高血壓腎動(dòng)脈硬化21例，高尿酸血癥7例，慢性腎盂腎炎4例，梗阻性腎病4例，多囊腎3例，狼瘡腎3例。其中感染組45例，男31例，女14例，年齡22～83歲，平均60.2±18.4歲，住院天數(shù)7～15d，平均11.5±6.2d，透析時(shí)長(zhǎng)0.5～7年，平均透析時(shí)長(zhǎng)2.5±1.8年。每周透析時(shí)長(zhǎng)4～15h，平均8.7±2.4h，合并心衰41例(91.1%)。非感染組61例，男40例，女21例，年齡25～80歲，平均49.8±10.1歲。住院天數(shù)5～12d，平均7.8±4.3d，透析時(shí)長(zhǎng)0.6～6.5年，平均透析時(shí)長(zhǎng)2.9±1.3年，每周透析時(shí)長(zhǎng)4～15h，平均10.9±3.6h，合并心衰24例(23.7%)。通過(guò)對(duì)感染組與未感染組患者之間的臨床一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示：年齡、住院天數(shù)、每周透析時(shí)長(zhǎng)、是否合并心衰具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。而性別、透析時(shí)長(zhǎng)則不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2方法

2．1采集兩組患者晨起空腹靜脈血液：1ml枸櫞酸鈉抗凝后檢測(cè)血紅蛋白(Hb g/L)；5ml入干燥真空管2h內(nèi)分離血清通過(guò)酶法檢測(cè)血清肌酐(CR umol/L)、血清白蛋白(ALB g/L)、C反應(yīng)蛋白(CRP mg/L)。

2．2計(jì)算兩組患者的KT/V值。

2．3患者晨起清潔口腔后留取第一口痰液(或晨起第一次尿液)于無(wú)菌培養(yǎng)杯中送檢痰液(或尿液)病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

2．4采取局部分泌物涂片染色以觀察病原菌性質(zhì)，或送檢病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

結(jié)果

1感染組的臨床特征106例尿毒癥血液透析患者中有45例患者出現(xiàn)了不同程度不同部位的院內(nèi)感染，其發(fā)生率為42.45%。各部位發(fā)生感染共計(jì)147例次，其中呼吸道感染為首位，以革蘭氏陰性桿菌(G-)為主要病原菌。泌尿系感染以革蘭氏陰性菌、消化道感染以真菌、血管通路感染以革蘭氏陽(yáng)性菌、敗血癥以革蘭氏陰性菌、皮膚感染以革蘭氏陽(yáng)性菌分別為主要病原菌,見(jiàn)表1。

表1　血透患者院內(nèi)感染部位、構(gòu)成比及病原菌分類(%)

2兩組患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

通過(guò)對(duì)感染組與未感染組患者之間的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示，血紅蛋白、血肌酐、低蛋白血癥、C反應(yīng)蛋白具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而KT/V值不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較±s)

注：兩組比較各項(xiàng)均P值<0.05

討論

尿毒癥長(zhǎng)期血液透析患者仍存在體內(nèi)有害物質(zhì)潴留、食欲減退、營(yíng)養(yǎng)不良、反復(fù)穿刺失血及促紅細(xì)胞生成素分泌不足使貧血加重、機(jī)體抵抗力下降、合并心衰、反復(fù)住院等導(dǎo)致感染的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者發(fā)生院內(nèi)感染的主要原因有:①對(duì)體液免疫具有重要作用的lgM、lgA及相關(guān)補(bǔ)體在患者體內(nèi)嚴(yán)重減少；參與細(xì)胞免疫的淋巴細(xì)胞總數(shù)、T淋巴細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞的數(shù)量減少并功能減退；巨噬細(xì)胞失去正常吞噬功能。②大量氨基酸丟失使各種免疫蛋白及細(xì)胞因子合成障礙，免疫細(xì)胞數(shù)目減少及功能障礙。③醫(yī)院內(nèi)病原菌濃度及種類較外界明顯高增加感染機(jī)會(huì)[2]。發(fā)生醫(yī)院感染不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，而且影響透析質(zhì)量直接威脅患者生命。因此預(yù)防和控制透析患者院內(nèi)感染的發(fā)生意義重大[3]。

本研究顯示血液透析患者發(fā)生院內(nèi)感染是多種因素共同作用的結(jié)果。年齡、住院天數(shù)、心衰、貧血、低蛋白血癥、血肌酐、C反應(yīng)蛋白、透析不充分等是尿毒癥血液透析患者發(fā)生院內(nèi)感染的易感因素。我院院內(nèi)感染發(fā)生率42.45%，感染部位以肺部感染居首位，與尿毒癥毒素肺損害、包括呼吸動(dòng)力、吸氣肌功能、氣體交換頻率等呼吸功能下降，透析器對(duì)補(bǔ)體的高度激活及醋酸鹽透析液致短暫缺氧；以及透析膜使細(xì)胞因子和趨化因子增加等有關(guān)[4]。患者體弱、高齡、臥床肺部墜積、營(yíng)養(yǎng)不良、醫(yī)院環(huán)境復(fù)雜致病菌聚集、 肺淤血、超濾脫水呼吸道分泌物粘稠、嗆咳誤吸等為其易感因素。致病菌依次為革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌及真菌，部分為混合感染。其次，長(zhǎng)期透析患者皮膚干燥，汗腺分泌乳酸減少，呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道黏膜功能均有不同程度損害，感染部位還包括泌尿系感染、消化道感染、血管通路感染、敗血癥及皮膚感染等。尿潴留、神經(jīng)源性膀胱、導(dǎo)尿管置入、尿液濃縮、尿道口粘膜污染、粘膜抵抗力下降、細(xì)菌毒力增強(qiáng)逆行入侵等均可致泌尿系感染，主要致病菌為革蘭氏陰性桿菌，也可為革蘭氏陽(yáng)性球菌及真菌感染。腸道菌群失調(diào)、大量不正規(guī)使用抗菌素與消化道感染有關(guān)，且以真菌感染多見(jiàn)。中心靜脈置管、反復(fù)穿刺、病原菌定植等與血管通路感染有關(guān)，以革蘭氏陽(yáng)性球菌居多。敗血癥多與肺部感染和血管通路感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)危重。皮膚感染多為穿刺點(diǎn)、表皮破潰合并感染，以革蘭氏陽(yáng)性球菌為多見(jiàn)。以上研究結(jié)果均與本文檢索的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似。

綜上所述，尿毒癥血液透析患者因自身基礎(chǔ)病重、自我護(hù)理能力不足、機(jī)體病理生理變化所致發(fā)生院內(nèi)感染的影響因素多，病情復(fù)雜，家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力大，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。故高度重視及嚴(yán)格控制尿毒癥血液透析患者院內(nèi)感染發(fā)生率具有極其重要的臨床及社會(huì)意義。制定尿毒癥患者一體化治療方案，積極改善營(yíng)養(yǎng)狀況、規(guī)律充分血液透析、合理使用抗生素、加強(qiáng)護(hù)理、縮短院內(nèi)治療時(shí)間等措施可以有效減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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(收稿：2015-11-20)

【中圖分類號(hào)】R692.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.016

△西安市中心醫(yī)院腎內(nèi)科

▲通訊作者