十二指腸糞類圓線蟲病的臨床、病理及內鏡特征

郭曉紅， 楊根源， 院秀娟， 葉峙良

珠海市人民醫院 1.病理科；2.內鏡中心,廣東 珠海 519000

十二指腸糞類圓線蟲病的臨床、病理及內鏡特征

郭曉紅1， 楊根源2， 院秀娟1， 葉峙良1

珠海市人民醫院 1.病理科；2.內鏡中心,廣東 珠海 519000

目的 探討十二指腸糞類圓線蟲病的臨床、病理組織學及內鏡特點。方法 回顧性分析珠海市人民醫院診治的1例十二指腸糞類圓線蟲病的臨床資料、實驗室檢查、內鏡檢查、病理組織學檢查及治療、隨訪情況并復習相關文獻。結果 患者男，40歲，右上腹陣發性疼痛、腹脹1年余，伴惡心、乏力及體質量減輕。慢性乙型病毒性肝炎病史30余年。血常規示：嗜酸性粒細胞計數及百分比升高。上消化道內鏡檢查示：十二指腸黏膜彌漫性充血水腫，皺襞腫脹，可見白色絨毛。組織病理學檢查示：十二指腸黏膜慢性炎，伴嗜酸性粒細胞浸潤，隱窩內及上皮內可見糞類圓線蟲蟲體及蟲卵。最終診斷為十二指腸糞類圓線蟲病。經阿苯達唑治療后癥狀消失，隨訪10個月，無明顯不適。結論 糞類圓線蟲病的早期正確診斷對治療有重要指導意義。除糞便檢查外，上消化道內鏡檢查并活檢行組織學檢查是一種準確的診斷方法。

糞類圓線蟲病；內鏡檢查；組織病理學；十二指腸；慢性肝炎；結核

糞類圓線蟲病(Strongyloidiasis)由糞類圓線蟲雌性線蟲感染所致，是熱帶和亞熱帶地區常見的寄生蟲病，在歐洲東部、東南亞、美洲中部和南部以及撒哈拉以南的非洲等地高發[1]。在我國，糞類圓線蟲病全國發病率約0.12%，部分地區發病率高達11%～14%，主要好發于南部地區[2]。隨著生活水平的提高和社會生活方式的改變，寄生蟲病發生率顯著降低，近年來，隨著國際旅游、移民以及免疫功能抑制或免疫功能低下患者的增加，糞類圓線蟲病的發病率正逐漸升高。由于缺乏特異性的臨床特征，常常導致誤診和漏診。糞類圓線蟲通常寄居于十二指腸并在該部位發育成熟，內鏡檢查并活檢是診斷糞類圓線蟲病的一種重要手段。目前關于糞類圓線蟲病內鏡表現及組織病理學特征的文獻較少，且醫療專業人員對其認識及意識不足。本文回顧性分析1例十二指腸糞類圓線蟲病，并復習相關文獻，探討其臨床、內鏡及組織病理學特征。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 患者，男，40歲，廣東省斗門人，公司職員。慢性乙型病毒性肝炎病史30余年。因右上腹疼痛、反復腹脹、乏力1年余，加重1周入院。患者1年前無明顯誘因出現上腹部陣發性疼痛，呈隱性鈍痛狀態，活動后及進食油膩食物后加重，休息后緩解，疼痛均可忍受，無放射痛、牽涉痛，有乏力、腹脹，無惡心、嘔吐，無反酸、呃逆，無頭暈、頭痛，無畏寒、發熱等不適，自行口服抑酸、護胃等藥物(具體不詳)，可暫時好轉，反復發作。1周前再次出現右上腹疼痛，無放射痛，有惡心、無嘔吐，排黃色稀便1次，未見鮮血，無畏寒、發熱等不適。體格檢查：一般情況良好；皮膚黏膜光滑有彈性，色澤正常，無皮疹、結節、紫紋、皮下出血、肝掌及蜘蛛痣等；右頸部觸及一蠶豆大小腫大淋巴結，質韌，無壓痛感，活動度可；劍突下右上腹壓痛，其余未見明顯異常。患者起病以來，飲食欠佳，睡眠尚可，大便改變如上所述，小便正常，體質量減輕約5 kg。

1.2 輔助檢查 患者入院后進行血常規、尿常規、糞常規、肝功能、腎功能、術前4項、腫瘤標志物等實驗室檢查。影像學檢查包括消化系統、頸部彩色超聲及胸部正位DR等。同時進行消化道內鏡檢查。

1.3 方法 頸部淋巴結在超聲引導下進行穿刺活檢，內鏡活檢使用標準活檢鉗在病變部位多處活檢，標本離體后立即用4%中性甲酫緩沖液固定并送組織病理學檢查。活檢標本常規脫水、透明、浸蠟、石蠟包埋、4 μm厚切片及常規HE染色，光鏡觀察，并分別由2位資深病理醫師復驗后確診。

2 結果

2.1 實驗室及影像學檢查 血常規：白細胞總數7.73×109/L，嗜酸性粒細胞計數1.33×109/L，嗜酸性粒細胞百分比17.2%。糞便常規檢查：未見紅、白細胞，潛血陽性，未見蟲卵，發現可疑鉤蟲成蟲。尿常規無明顯異常。肝、腎功能、甲狀腺功能、腫瘤標志物均正常。術前4項：乙肝表面抗原(+)。影像學檢查：胸部正位DR顯示，心肺膈影未見異常；消化系統B超顯示，肝內外膽管擴張，肝內膽管結石；膽囊壁增厚，腹腔管狀無回聲區，考慮腸系膜上靜脈擴張；頸部超聲顯示，右側頸Ⅱ、Ⅲ區可見數個淋巴結回聲，較大約18 mm×8 mm，邊界清楚，皮質菲薄，皮髓質分界清楚，淋巴門結構可見。

2.2 上消化道內鏡檢查 食管黏膜未見明顯異常，胃底、胃體黏膜充血水腫，食物殘渣潴留，胃竇、胃角散在黏膜紅斑；十二指腸黏膜彌漫性充血水腫，皺襞腫脹，可見白色絨毛(見圖1)。

2.3 組織病理學檢查 十二指腸黏膜慢性活動性腸炎，固有層較多淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞浸潤，局部隱窩變形，隱窩內和上皮內可見糞類圓線蟲和蟲卵(見圖2)；頸部淋巴結穿刺活檢組織，淋巴組織中見多個肉芽腫結節，并可見朗格漢斯巨細胞，局部見干酪樣壞死，抗酸染色(+)。

2.4 診斷 結合臨床特點、內鏡檢查表現及組織病理學特征，診斷為十二指腸糞類圓線蟲病合并右頸部淋巴結結核病。

2.5 治療與隨訪 經阿苯達唑(400 mg/d，2次/d， 3 d)治療，腹痛、惡心癥狀好轉出院，并建議進一步在專科醫院行抗結核病治療；隨訪10個月，患者無明顯不適，體質量增加。

圖1 十二指腸糞類圓線蟲病內鏡表現；圖2 十二指腸糞類圓線蟲病組織病理學表現(HE 400×)

Fig 1 Endoscopic performance of the duodenal Strongyloidiasis; Fig 2 Histopathologic manifestations of duodenal Strongyloidiasis (HE 400×)

3 討論

糞類圓線蟲是一種機會性致病寄生線蟲。成蟲主要寄生在宿主腸道，絲狀蚴可侵入肺、腦、肝、腎等組織器官，引起糞類圓線蟲病。臨床主要表現為皮膚損害、肺部病變、腸道病變及其他器官損害等[2]。內鏡檢查并活檢是診斷糞類圓線蟲病的一種重要手段。

糞類圓線蟲病一般為慢性病程，約50%的糞類圓線蟲病可長期無癥狀。宿主身體健康狀況較好時，隱性感染可持續數10年，最長65年[3]。有癥狀者主要表現為不同程度的消化道癥狀，且該病好發于中老年人，男性多見[4-6]。重癥感染是由于免疫抑制導致的加速自體感染綜合征。播散性感染是幼蟲遷移至自體感染循環器官(肺和胃腸道)以外的臟器，包括皮膚、肝臟、中樞神經系統等常合并革蘭陰性桿菌敗血癥。重癥感染或播散性感染常發生于免疫功能缺陷或低下及具有嚴重基礎疾病的患者[5-9]。另外，糖皮質激素使用，可導致雌性幼蟲繁殖更多的感染性幼蟲引發重癥感染[10]。本例患者為廣東籍中年男性，伴慢性乙型病毒性肝炎及右頸部淋巴結結核病，臨床表現為右上腹疼痛、腹脹、惡心、乏力、食欲不振、體質量減輕等，與文獻報道相一致。

臨床上診斷糞類圓線蟲病的方法包括實驗室檢查、影像學檢查、內鏡及病理學檢查等。實驗室檢查包括糞便、血液、痰液、胃十二指腸引流液、支氣管肺泡灌洗液等。其中糞便最常用，但其診斷率較低，有時會誤診為其他寄生蟲病。這與糞類圓線蟲排蟲有間隔性和常規檢驗技術敏感性較低有關。杜尊偉等[11]研究顯示，通過聯合采用Baermann法和Koga法3次送檢大便能夠提高糞類圓線蟲的檢出率。酶聯免疫吸附試驗診斷糞類圓線蟲病的敏感性為68%～95%[4]。本病約一半的患者有外周血嗜酸性粒細胞和/或血清IgE升高，可作為診斷參考指標。血常規中嗜酸性粒細胞升高有提示作用，但也可正常或下降；IgE水平改變通常與感染程度呈反比，輕度感染者顯著升高，而重癥或播散性感染者則相對較低[6]。影像學檢查包括CT、上消化道X線鋇餐造影等，可顯示小腸梗阻、胃壁腸壁增厚、巨十二指腸等征象[4]。消化道內鏡檢查并活檢的診斷率達90%以上，是診斷糞類圓線蟲病的一種重要手段。但是應提高內鏡及臨床醫師對該疾病的重視，以免認為是普通的十二指腸炎癥。通常十二指腸炎是不用活檢的。

糞類圓線蟲病的內鏡表現多樣[4,8,12]，大部分可見異常，主要表現為十二指腸及近端小腸改變。Kishimoto等[12]將十二指腸炎癥分為：輕度改變(水腫、紅斑和白色絨毛)、中度改變(糜爛、細顆粒狀和出血)、重度改變(潰瘍、擴張和假息肉形成)。糞類圓線蟲幼蟲侵入淋巴管可導致淋巴管擴張，白色絨毛可能反映絨毛萎縮/破壞和黏膜水腫。因此，感染糞類圓線蟲時，內鏡下呈現的白色絨毛可作為一個很好的提示。但是白色絨毛也可見于蛋白丟失性腸病，組織學的改變有助于鑒別。

消化道糞類圓線蟲病的組織病理學常見表現[8,12]如下：胃受累者糞類圓線蟲呈斑片狀分布，主要存在于胃竇部；胃黏膜改變主要為固有層內大量漿細胞、淋巴細胞及不等量的嗜酸性粒細胞浸潤，有時可見中性粒細胞，部分可見腺體萎縮和完全性腸上皮化生。十二指腸表現為黏膜水腫及表面糜爛，固有層內不同程度的漿細胞、淋巴細胞及中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤。寄生蟲的組織學特征表現為胃、十二指腸隱窩內的糞類圓線蟲蟲卵、桿狀幼和絲狀幼及雌性成蟲，主要呈橫切面或斜切面，通常呈強嗜堿性著色。糞類圓線蟲引起的腸道病變可分類輕度、中度、重度3型[2,15]。

消化道內鏡檢查并活檢行組織病理學檢查不僅可明確診斷糞類圓線蟲病，還可判斷病變的程度及范圍。Kishimoto等[12]研究顯示，6例由于小腸梗阻不能獲取糞便標本或糞便檢查未見幼蟲的患者，最終通過十二指腸活檢明確診斷。為提高糞類圓線蟲病的診斷率，Thompson等[4]建議，在胃、十二指腸或結腸異常黏膜部位至少取4塊標本，于潰瘍性病變基底部至少取6塊標本。Suarez等[14]研究表明，漿細胞浸潤、絨毛萎縮和重度十二指腸炎是糞類圓線蟲病重癥感染的特點。有時為了確診腫瘤或鑒別其他消化道疾病而進行胃腸鏡檢查與活檢或胃腸切除術時會意外發現標本內的糞類圓線蟲蟲體或蟲卵，部分患者的內鏡檢查可大致正常，而且十二指腸球部的糜爛、炎癥往往不需要活檢，因此，建議糞類圓線蟲病的高危人群，如具有基礎疾病、特發性嗜酸細胞性胃腸炎、居住于或曾去糞類圓線蟲流行地區及外周血或組織內嗜酸性粒細胞增多者，消化道內鏡檢查時宜行組織病理學檢查以排除糞類圓線蟲感染，尤其是將要行糖皮質激素、免疫抑制藥物治療的患者，這類如果漏診糞類圓線蟲病，可能會導致致命性的重癥感染。另外，組織中的糞類圓線蟲識別通常比較困難，可能是寄生蟲較稀少及體積太小，而且許多病理醫生對這種病變不熟悉，這都會增加該病變的漏診。

本例患者行糞便檢驗3次，前兩次均呈陰性，第3次發現線蟲，可疑鉤蟲。十二指腸活檢提示糞類圓線蟲病。檢驗科人員再次觀察，確定為糞類圓線蟲，因此檢驗人員也要加強對寄生蟲病的認識，以便為臨床診斷提供準確信息。另外，鉤蟲病患者的十二指腸黏膜通常呈散在點狀或斑片狀出血，黏膜表面通常可見蟲體，且以貧血為主要表現，本例均不符合。

總之，糞類圓線蟲發病率低，且臨床、病理醫師認識不足，容易導致漏診、誤診。其重癥感染死亡率高，早期診斷和治療至關重要。根據糞類圓線蟲的寄生特點，除糞便檢查外，上消化道內鏡檢查并活檢行組織病理學檢查也是診斷該病的一種敏感且準確的診斷方法。提高臨床、內鏡及病理醫生對該病發病背景、臨床特點、內鏡表現及組織病理學學表現的認識有重要臨床意義。

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(責任編輯：李 健)

The clinical, histopathologic and endoscopic features of duodenal Strongyloidiasis

GUO Xiaohong1, YANG Genyuan2, YUAN Xiujuan1, YE Zhiliang1

1.Department of Pathology; 2.Department of Endoscopy Center, Zhuhai People’s Hospital, Zhuhai 519000, China

Objective To investigate the clinical, histopathologic and endoscopic features of duodenal Strongyloidiasis. Methods One case of duodenal Strongyloidiasis was analyzed retrospectively for clinical material, laboratory data, histopathological and endoscopic examination, treatment and follow up information, while review of the related literature. Results A 40-year-old man with a medical history of Chronic Hepatitis B for more than 30 years complained of paroxysmal pain in right upper abdominal and abdominal distension for one year, accompanied with nausea,hypodynamia and weight loss. Routine blood test demonstrated elevated eosinophil count and eosinophil percentage.The upper gastrointestinal endoscopy exhibited diffuse hyperemia and edema and swelling folds in the duodenal mucosa， also the duodenal white villi. Histopathological examination revealed chronic inflammation in duodenal mucosa with many eosinophil infiltration while Strongyloides stercoralis appeared in the duodenal crypts and intraepithelial as eggs, rhabditoid and filariform larvae, and adult females. Duodenal Strongyloidiasis was diagnosed. The patient was treated with albendazole with symptoms progressively improved, and at 10 months’ follow-up, the patient was asymptomatic. Conclusion Early correct diagnosis of Strongyloioliasis has important guiding significance for treatment.In addition to the stool test,upper gastrointestinal endoscopy and biopsy for histopathology examination is an accurate and important diagnostic method.

Strongyloidiasis; Endoscopy; Histopathology; Duodenum; Chronic hepatitis; Tuberculosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.11.024

珠海市科技計劃醫療衛生項目(2015A0024)

郭曉紅，主治醫師，碩士研究生，主要從事消化道疾病的組織病理學研究。E-mail：461216727@qq.com

R574.51

A

1006-5709(2016)11-1299-03

2016-01-24