損傷控制外科在重癥高處墜落傷患者急診救治中的效果觀察

王定淼, 朱金榮, 陳勇, 錢曉威, 潘　陽, 邱世明

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院, 湖北 咸寧, 437100)

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損傷控制外科在重癥高處墜落傷患者急診救治中的效果觀察

王定淼, 朱金榮, 陳勇, 錢曉威, 潘陽, 邱世明

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院, 湖北 咸寧, 437100)

關(guān)鍵詞:重癥高處墜落傷; 損傷控制外科; 急診救治

目前，高處墜落傷仍為急診救治中的常見創(chuàng)傷，其發(fā)生率與致死率均不斷升高[1]，其中重癥患者經(jīng)常存在持續(xù)出血與休克等表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床急救治療難度較高[2]。損傷控制外科(DCS)主要適用于多發(fā)傷患者的急診治療，其中包括控制手術(shù)、重癥監(jiān)護與計劃性再手術(shù)3項內(nèi)容[3]，通過積極控制患者危重狀態(tài)，促使生命體征逐漸穩(wěn)定后，再給予計劃性手術(shù)治療，從而顯著緩解了患者的臨床風(fēng)險。本研究探討DCS在重癥高處墜落傷患者急診救治中的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月—2015年3月重癥高處墜落傷患者114例，其ISS損傷程度評分均>16分，隨機分為對照組與觀察組各57例，2組患者家屬均簽署知情同意書。對照組中男33例，女24例；年齡21～64歲，平均(35.9±12.7)歲；閉合性損傷31例，開放性損傷26例；損傷部位為肢體26例，胸腹部24例，頭顱12例，盆骨9例，脊柱8例。觀察組中男31例，女26例；年齡20～65歲，平均(36.7±12.4)歲；閉合性損傷33例，開放性損傷24例；損傷部位為肢體24例，胸腹部25例，頭顱14例，盆骨8例，脊柱10例。

1.2方法

對照組患者僅接受常規(guī)急診救治措施，入院后立即監(jiān)測其生命體征，輔助開展氣管插管、心肺復(fù)蘇以及心電監(jiān)護等措施，建立2條靜脈通道，根據(jù)需要補充血漿與液體，合并休克者積極進行抗休克治療；同時，依據(jù)患者的損傷部位與程度，迅速開展外科手術(shù)治療。觀察組采用DCS急診救治方案，內(nèi)容如下。

1.2.1預(yù)控制手術(shù)：患者入院后迅速開展液體復(fù)蘇，觀察墜落所致創(chuàng)傷的位置與程度，根據(jù)實際表現(xiàn)開展控制手術(shù)。① 骨折處理。由于骨折而形成大動脈出血患者給予動脈結(jié)扎斷血術(shù)，肋骨骨折引發(fā)結(jié)直腸損傷者開展常規(guī)基礎(chǔ)修補術(shù)，盆骨骨折誘發(fā)膀胱與尿道損傷者行膀胱造口或尿道重建。在預(yù)控制手術(shù)完成后對骨折部位進行良好固定，以緩解相關(guān)部位再次發(fā)生損傷。② 顱腦損傷處理。立即開展頭顱CT檢查，明確顱內(nèi)血腫位置與程度，給予穿刺減壓引流術(shù)，持續(xù)監(jiān)測其生命體征，而后擬定計劃性手術(shù)。③ 胸腹部創(chuàng)傷處理。針對無生命危害的微小血管損傷行暫時性結(jié)扎，大血管損傷則立即開展修復(fù)術(shù)或暫時插管處理，斷裂腸段接受局部閉合手術(shù)，胃腸系統(tǒng)行基礎(chǔ)包埋處理，肝臟損傷者行結(jié)扎填塞術(shù)，胸部穿透、血氣胸、心臟血管損傷者均開展一期簡單修復(fù)術(shù)。單純腹腔內(nèi)損傷患者在預(yù)控制手術(shù)后僅給予腹腔暫時關(guān)閉，合并致命性胸部損傷患者在出血控制后需關(guān)閉胸腔并給予閉式胸腔引流。

1.2.2重癥監(jiān)護：經(jīng)由預(yù)控制手術(shù)實施后將患者轉(zhuǎn)入ICU室，立即開展常規(guī)重癥急診救治措施，采用空氣加溫與復(fù)溫毯等設(shè)備維持機體正常體溫，待體溫恢復(fù)正常水平后糾正凝血功能障礙與酸中毒，調(diào)節(jié)機體代謝狀況并持續(xù)進行液體補充。同時，給予合理的呼吸支持措施，吸氧濃度維持60%以下，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物避免機體耗氧量過高。通常情況下，患者在急救1～2 d內(nèi)便可成功復(fù)蘇，在體溫、血pH、凝血酶等恢復(fù)正常后則順利完成該階段救治。

1.2.3計劃性再手術(shù)：通過急診救治后患者生命體征逐步趨于穩(wěn)定時再給予計劃性手術(shù)治療，主要通過二次手術(shù)開展完善預(yù)控制手術(shù)的遺留部分，計劃性手術(shù)前再行全面臨床復(fù)查，評估是否發(fā)生二次損傷情況，依次給予改善處理措施。

1.3觀察指標

比較2組患者急救第1、2天的體溫、血pH、血乳酸以及凝血酶原時間，同時記錄并比較患者急診救治后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

觀察組患者在急救第1、2天的體溫、血pH、血乳酸及凝血酶原時間均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。對照組中切口開裂3例，心功能衰竭3例，肺部感染8例，急性呼吸窘迫綜合征4例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為31.6%；觀察組中切口開裂1例，心功能衰竭2例，肺部感染2例，急性呼吸窘迫綜合征1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為10.6%。對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05)。

表1　2組患者急救第1、2天臨床監(jiān)測指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

3討論

意外傷害患者的損傷程度與墜落高度具有密切相關(guān)性，墜落高度越高，患者的損傷越復(fù)雜[4]。高處墜落傷患者的損傷部位較為多樣，大多病例均為多發(fā)傷情況，其損傷可累及四肢、胸腹部、頭顱、脊柱及盆骨等[5]。由于損傷部位與病癥表現(xiàn)的多樣性，使得臨床急救難度較高，急診室醫(yī)師不僅需要立即緩解其生命體征異常情況，還需要開展針對性的損傷處理手術(shù)，極易誘發(fā)死亡等事件。DCS理念自1983年由Stone等[6]首次提出，通過對凝血障礙患者采用該種急救理念能顯著降低死亡等情況的發(fā)生。通過30余年的臨床發(fā)展，該種急救方式已獲得了眾多醫(yī)務(wù)人員的認可[7]。DCS理念主要對復(fù)雜治療方案進行有序化整合[8]，首先給予快速、簡單的創(chuàng)傷處理，迅速緩解生理機制異常，促使其盡早復(fù)蘇，待生命體征平穩(wěn)后再行計劃性手術(shù)治療[9]。經(jīng)過基礎(chǔ)處置后可避免患者致命性損傷的臨床風(fēng)險，而后復(fù)蘇處置能夠避免危重癥病情的惡性循環(huán)，待其機體應(yīng)激儲備與耐受能力良好改善后行再次手術(shù)方能獲得更佳的臨床效果[10]。

本研究中57例重癥高處墜落傷患者均采用了DCS急診救治方式，其實施步驟主要包括預(yù)控制手術(shù)、重癥監(jiān)護與計劃性再手術(shù)3個階段。預(yù)控制手術(shù)以搶救生命為基本目標，根據(jù)患者的損傷部位及程度迅速開展基礎(chǔ)的處置措施，緩解致命性損傷對患者生命安全形成影響。重癥監(jiān)護階段則以促進機體復(fù)蘇為首要原則，積極改善體溫，給予吸氧、擴容及通氣支持，緩解凝血功能障礙與酸中毒情況，以最快速度促使患者復(fù)蘇；計劃性再手術(shù)則為整合治療過程，經(jīng)全面臨床檢查與評估后對患者首次手術(shù)遺漏問題進行補充，以全面改善患者的損傷狀況。以往臨床急救中“黃金1h”的創(chuàng)傷復(fù)蘇概念尤為重要，而DCS理念也符合該項搶救觀念，通過預(yù)控制手術(shù)與重癥監(jiān)護等措施最大限度地爭取搶救時機。本組患者在急救第1、2天的體溫、血pH、血乳酸及凝血酶原時間均顯著優(yōu)于對照組，同時其治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，證實DCS急救在重癥高處墜落傷患者中具有良好價值。

參考文獻

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中圖分類號:R 459.7

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)09-185-02

DOI:10.7619/jcmp.201609067

收稿日期:2015-12-08