電視胸腔鏡輔助小切口與開胸手術治療原發性非小細胞肺癌的療效對比

張　寧, 馬麗斌, 魏　立, 陳　重, 朱曉明, 務　森, 徐　磊

(河南省人民醫院 1. 胸部腫瘤中心; 2. 麻醉科, 河南 鄭州, 450003)

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電視胸腔鏡輔助小切口與開胸手術治療原發性非小細胞肺癌的療效對比

張寧1, 馬麗斌2, 魏立1, 陳重1, 朱曉明1, 務森1, 徐磊1

(河南省人民醫院 1. 胸部腫瘤中心; 2. 麻醉科, 河南 鄭州, 450003)

摘要:目的比較電視胸腔鏡輔助小切口(VAMT)與開胸手術治療原發性非小細胞肺癌(NSCLC)的臨床療效。方法選取NSCLC行手術治療患者92例為研究對象，根據手術方式不同分為VAMT組48例和開胸手術組42例。2組均行肺葉切除加常規淋巴結清掃。對比2組手術相關資料，術后隨訪，記錄并發癥發生情況，運用QLQ-LC43量表評價2組術后生活質量，并行Kaplan-Meier生存分析。結果VAMT組術中出血量、術后72 h引流量顯著低于開胸手術組，置管留置時間和術后住院時間顯著短于開胸手術組(P<0.05或P<0.01)；2組淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05)；VAMT組術后并發癥發生率顯著低于開胸手術組(6.3% vs．20.5%，P<0.05)；VAMT組術后1、3個月QLQ-LC43評分顯著高于開胸手術組(P<0.01)；VAMT組和開胸手術組生存期分別為35.9個月、34.4個月，無進展生存期分別為31.9個月、29.2個月，差異無統計學意義(P>0.05)。結論VAMT治療NSCLC具有良好的近/遠期療效，與傳統開胸手術相比，患者創傷小，且術后恢復時間短。

關鍵詞:非小細胞肺癌；電視胸腔鏡；開胸手術；微創治療；生存分析

據報道[1]，2012年全球新增肺癌病例和死亡病例分別為182萬和158萬，約占所有惡性腫瘤的13.0%和19.3%。中國肺癌發病率呈現逐年上升趨勢，年平均增長率為1.63%[2]。肺癌患者中以非小細胞肺癌(NSCLC)常見，約占全部肺癌的80%～85%，目前治療方案以手術為主聯合多學科的綜合治療。隨著醫學技術的發展，以電視胸腔鏡手術(VATS)為代表的胸部微創手術得到重視并逐漸推廣，相比傳統開胸手術，VATS以及電視胸腔鏡輔助小切口手術(VAMT)對機體創傷小，患者術后疼痛輕、恢復快[3-4]，但該手術對操作要求較高，且對系統的淋巴結清掃效果尚存在爭議。本研究通過觀察VAMT治療NSCLC患者的臨床效果，并與同期行開胸手術治療的患者對比，旨在為NSCLC外科治療規范化應用提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年6月—2014年10月河南省人民醫院收治的肺癌患者92例，入組標準: ① 病理學或細胞學檢查證實為NSCLC; ② 行胸部或上腹部計算機斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)檢查，TNM分期依據肺癌的美國癌癥聯合委員會(AJCC)標準[5]為Ⅰ～Ⅲa期，均無遠處轉移; ③ 無手術禁忌證，且預計生存時間>3 個月。排除標準: ① 小細胞肺癌或術后病理證實為非癌癥病變; ② 考慮無法耐受手術治療，或預計生存期<3個月。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書，自愿配合手術、輔助治療、檢查。根據手術方式不同，將患者分為VAMT組48例和開胸手術組44例，2組一般資料見表1。

1.2方法

2組均完成術前常規檢查。VAMT組患者取健側臥位，患側上肢外展，胸部墊高。行雙腔氣管插管全身麻醉，插管進入胸膜腔后改為健側單肺通氣。根據術前影像學判斷病變部位，確定套管放置位置。首先于腋中線和第7～8肋間交匯處做一長約2 cm切口，置入Trocar并妥善固定，之后置入胸腔鏡以觀察胸腔內部情況，包括病灶部位、大小和浸潤程度，胸膜、心包膜、肺動脈表面、縱膈淋巴結等是否存在病灶轉移。選取同側腋中線第4～5肋間做一長6～8 cm切口，置入胸腔鏡器械，游離胸腔粘連、肺裂，先解剖肺動脈、肺靜脈血管，根據具體情況選擇結扎、縫扎、血管切割閉合，確保支氣管完全切割閉合，避免術后漏氣。在VAMT引導下切除病灶所在肺葉，并行淋巴結清掃術。術中根據肺癌區域淋巴結圖譜[6]，系統清掃N1、N2站淋巴結，左肺清掃4L/5/6/7/9組縱膈淋巴結和肺葉間淋巴結，右肺癌清掃2R/4R/7/8/9組縱膈淋巴結和肺葉間淋巴結。術后生理鹽水沖洗胸腔，檢查支氣管殘端有無漏氣，置入引流管，跨肋逐層縫合切口。開胸手術組采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，于第5～6肋間做一長約12～18 cm外側切口，常規肺葉切除并行縱膈淋巴結清掃，術后放置引流管。此外，根據術后病理和淋巴結轉移情況，Ⅰb～Ⅱb期患者術后6周建議行4個療程的輔助化療。

表1　2組一般資料比較[n(%)]

1.3觀察指標

① 手術相關指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、術后引流管留置時間和引流量、住院時間，其中淋巴結清掃淋巴結數量包括肺葉切除、離體時清除和區域清掃淋巴結。② 預后情況：術后隨訪，運用QLQ-LC43量表[7]評價2組術后1、3、6個月時生活質量的差異，統計2組生存情況。生存時間定義為治療開始至隨訪截止或死亡，失訪患者以末次隨訪時間計算生存率。

1.4統計學處理

2結果

2.12組圍術期一般資料比較

VAMT組術中出血量、術后72 h引流量和術后72 h VAS評分低于開胸手術組，置管留置時間和術后住院時間短于開胸手術組，手術時間長于開胸手術組，差異有統計學意義(P<0.05 或P<0.01)。2組淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組圍術期資料比較

與開胸手術組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.22組術后并發癥比較

VAMT組術后并發心律失常2例，均為竇性心動過速，切口感染1例，并發癥發生率6.3%(3/48)；開胸手術組術后并發心律失常4例，包括3例竇性心動過速和1例室性早搏，肺不張1例，切口感染2例，術后出血2例，并發癥發生率20.5%(9/48)。2組均給予對癥治療，圍術期均無死亡病例，VAMT組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3隨訪和生存分析

術前2組QLQ-LC43量表評分總體健康狀況得分差異無統計學意義(P>0.05)。術后2組得分均下降，VAMT組術后1、3個月總體生活質量評分高于開胸手術組，差異有統計學意義(P<0.01)。2組術后6個月總體健康狀況基本恢復至術前水平。見表3。

術后隨訪截止時間2015年10月，92例患者隨訪時間5～40個月，中位隨訪時間25個月。VAMT組生存期均值35.9個月(95%CI：33.2～38.4)，無進展生存期均值31.9個月(95%CI：28.7～35.1)；開胸手術組生存期34.4個月(95%CI：31.1～37.5)，無進展生存期均值29.2個月(95%CI：25.5～32.9)，2組生存分析Log-rank檢驗差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1、2。

圖1 2組總生存曲線

圖2 2組無進展生存曲線

表3　2組術后QLQ-LC43量表總體健康狀況比較　分

與開胸手術組比較, **P<0.01。

3討論

患側肺葉切除加縱膈淋巴結清掃是NSCLC治療常用的手術方法，但傳統開胸手術切口較長，術中需進行背闊肌、前鋸肌離斷，創傷較大，且手術可能對患者呼吸系統造成影響，術后恢復慢。隨著微創技術的發展，胸腔鏡已廣泛應用于可手術切除的NSCLC的診斷和治療[8]，而VAMT能更易探查病變部位和周圍器官的關系，充分暴露肺門血管游離，降低中央型肺癌、肺葉間裂不全患者的手術風險。同時，VAMT術中對肺組織擠壓和牽拉較少，擴大了手術適應證，為高齡、肺功能低下以及姑息手術患者提供了手術治療機會[9]。本研究中，VAMT組患者術中出血量、引流管留置時間、術后引流量和住院時間均少于開胸手術組，且術后72 h VAS評分也低于開胸手術組。相關研究[10]也指出，VAMT對比開胸手術能顯著減少術后鎮痛藥使用次數，進一步證實VANT治療的微創優勢。盡管VAMT潛在擴大了NSCLC手術指征，但是否適用于胸膜腔黏連嚴重、淋巴結腫大明顯、病變組織浸潤嚴重以及術中考慮支氣管肺血管重建患者，仍有待進一步研究。此外，本研究觀察到VAMT組手術時間長于開胸組，可能是手術操作和淋巴結清掃難度增加所致。

肺門縱膈淋巴結清掃是評價肺癌根治術是否徹底的重要指標。D'Amico等[11]研究報道，術中淋巴結清掃對肺癌根治術預后具有意義。李強等[12]通過對比腔鏡手術和傳統開胸手術對肺癌根治術患者淋巴結清掃的影響，發現2組淋巴結清掃總數和陽性淋巴結數差異無統計學意義。本研究中，2組在淋巴結清掃數目上無顯著差異，與翁毅敏等[13]研究報道基本一致。在遠期療效評價上，國外學者Atsushi等[14]研究報道，2種術式治療下N0～N2期NSCLC患者3年和5年生存率接近。本研究隨訪期為5～40個月, 2組總生存期和無進展生存期差異無統計學意義，提示VAMT治療NSCLC并不會增加腫瘤復發和轉移幾率。

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Effect comparison between video-assisted mini-thoracotomy and thoracotomy in the treatment of patients with non-small cell lung cancer

ZHANG Ning1, MA Libin2, WEI Li1, CHEN Zhong1,ZHU Xiaoming1, WU Sen1, XU Lei1

(1.ThoracicCancerCenter; 2.DepartmentofAnesthesiology,HenanProvincialPeople′sHospital,Zhengzhou,Henan, 450003)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the clinical efficacy of video-assisted mini-thoracotomy (VAMT) and thoracotomy in the treatment of patients with non-small cell lung cancer (NSCLC). MethodsNinety-two patients NSCLC with surgical treatment were selected as research objects, and were divided into VAMT group (n=48) and thoracotomy group (n=42) according to different surgical methods. Both groups were given pulmonary lobectomy plus routine lymphadenectomy. Surgery-related data were compared, postoperative follow-up was conducted, and the occurrence of complications was recorded in both groups. The postoperative quality of life was assessed by QLQ-LC43 scale, and Kaplan-Meier survival analysis was performed. ResultsThe intra-operative amount of bleeding and postoperative 72 h drainage volume were less, and time of indwelling catheter and postoperative hospital stay were significantly shorter in VAMT group than thoracotomy group (P<0.05 or P<0.01). There was no significant difference between two groups in the number of lymphadenectomy (P>0.05). The incidence rate of postoperative complications in VAMT group was significantly lower than thoracotomy group (P<0.05). The QLQ-LC43 scores in VAMT group were significantly higher than those in thoracotomy group 1 and 3 months after surgery (P<0.01). The survival time of VAMTgroup and thoracotomygroup were 35.9 and 34.4 months, progression-free survival were 31.9 and 29.2 months, and there were no significant differences (P>0.05). ConclusionVAMT has better recent and long-term efficacy in the treatment of NSCLC. Compared with thoracotomy, it has advantages of small trauma and postoperative recovery.

KEYWORDS:non-small cell lung cancer; video-assisted thoracoscope; thoracotomy; mini-invasive therapy; survival analysis

中圖分類號:R 734.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)09-097-04

DOI:10.7619/jcmp.201609028

通信作者:馬麗斌, E-mail: 15937101395@163.com

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11524382)

收稿日期:2016-02-16