關節鏡清理術聯合中藥熏洗治療膝骨關節炎的療效

丁黎明　劉德山

(山東大學，山東　濟南 250012)

?

關節鏡清理術聯合中藥熏洗治療膝骨關節炎的療效

丁黎明1劉德山

(山東大學，山東濟南 250012)

〔摘要〕目的觀察關節鏡清理術聯合中藥熏洗治療膝關節骨關節炎(KOA)的臨床療效及機制。方法98例KOA患者，隨機分成2組。治療組51例，采用關節鏡下清理術聯合術后中藥熏洗治療；對照組47例，僅行膝關節鏡清理術治療；兩組患者術前、術后分別給予Lysholm評分、VAS評分，觀察其臨床療效，并應用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清基質金屬蛋白酶(MMP)-3表達水平。結果治療組臨床治療總有效率為90.2%，明顯優于對照組74.5%(P<0.05); 治療組治療后Lysholm評分、VAS評分較治療前顯著改善,明顯優于對照組；治療組治療后MMP-3值較治療前明顯降低，與對照組比較差異顯著(P<0.05)。結論關節鏡清理術聯合中藥熏洗治療KOA有較好的臨床療效，其作用機制與其調節MMP-3表達密切相關。

〔關鍵詞〕關節鏡清理術；中藥熏洗；膝關節骨關節炎；基質金屬蛋白酶-3

1山東省東阿縣人民醫院關節外科

第一作者：丁黎明(1983-)，男，在讀碩士，主治醫師，主要從事中西醫結合臨床老年關節病研究。

膝關節骨關節炎(KOA)致殘率可高達53%〔1〕，其主要病理改變是軟骨損害〔2〕。最終可導致關節功能部分或完全喪失，嚴重影響人們的生活質量，對個人、對社會均產生不良的后果。目前，臨床治療尚缺乏確切療效的治療措施，國內外眾多學者也均對其進行了大量的研究，以期能找到更加合理、更為有效的治療手段以及預防措施。本研究通過對診斷為KOA患者行關節鏡手術及配合中藥熏洗方法治療后的療效進行臨床研究，以視覺模擬評級法(VAS)評分、Lysholm評分、血清基質金屬蛋白酶(MMP)-3等作為觀察指標，并探討機制。

1資料與方法

1.1一般資料自2012年1～11月住院治療，符合納入標準和排除標準，診斷為KOA，且有明確的手術指征的病人98例，隨機將患者分成對照組47例，男14例，女33例，共47膝，平均年齡(67.08±6.90)歲，平均病程(10.68±5.60)個月，給予行單純膝關節鏡清理術；治療組51例，男16例，女35例，共51歲膝，平均年齡(63.00±7.86)歲，平均病程(11.55±7.21)個月，行膝關節鏡清理術后聯合院內中藥制劑熏洗。兩組病人在年齡、性別、職業、病程等方面均無差異(P>0.05)。

1.2納入及排除標準納入標準均符合2001年美國風濕病學會制定的臨床診斷標準，膝關節疼痛+以下7項中的3項:①年齡>50歲;②晨僵<30 min;③關節活動時有骨響聲;④骨性肥大;⑤有骨壓痛;⑥無明顯滑膜升溫;⑦放射學檢查有骨贅形成。所有病例均經過保守治療效果不佳，均符合膝關節鏡手術適應證。排除標準：①合并感染性疾病，如膝關節關節感染，呼吸、泌尿系感染；②合并嚴重心腦血管疾病，肝、腎功能不全等疾病的;③對中藥過敏者;④有關節鏡手術禁忌證。

1.3方法兩組病人術前均給予膝關節Lysholm評分、VAS疼痛評分、檢測空腹血清MMP-3水平，術中給予常規關節鏡探查、清理、修復手術，術后對照組常規指導行功能鍛煉，治療組在功能鍛煉的同時結合中藥洗劑熏洗每日兩次，術后2 w再次給予膝關節Lysholm評分、VAS疼痛評分、檢測空腹血清MMP-3值。關節鏡手術方法:麻醉成功后，仰臥位，常規備皮鋪單，上氣囊止血帶。常規鏡檢，探查髕上囊、髕骨關節，交叉韌帶，內外側半月板等，根據具體情況采取相應的處理措施，包括：損傷半月板的切除，游離體摘除，部分骨贅切除，關節面的修整，髁間窩成形，切除增生肥厚的滑膜及皺襞等，術中生理鹽水沖洗，術畢加壓包扎，術后指導患者股四頭肌功能鍛煉、過伸及屈曲膝關節鍛煉。熏洗方法：將紅花12 g 紫草12 g 當歸8 g 獨活9 g 防風9 g 伸筋草9 g 白胡椒 6 g 劉寄奴15 g 透骨草15 g 蘇木12 g加水至2 000 ml,放置入陶瓷罐中，煎熬沸騰約25 min,將洗劑倒置于廣口盆中，將雙膝放置于其上熏蒸約10 min,待水溫降低后再放置其中泡洗，蒸汽及水的溫度由患者自行感覺,以皮膚能承受即可,術后第3天開始熏蒸,熏蒸膝關節2次/d,2 w為1個療程。

1.4療效判定標準膝關節功能評分采用目前臨床應用最廣泛的Lysholm評分(百分制)，分8項，滿分100分；關節疼痛評分采用VAS，評分0～10分，0分代表無痛，10分代表最痛(無法忍受的痛)。臨床療效評定標準：參照膝關節Lysholm評分標準，并參考文獻〔3〕方法進行術后膝關節療效判定，其中顯效：手術后Lysholm評分較手術前增加> 30 分；有效：手術前后評分增加10～29分；無效：手術前后評分增加<10分；

1.5血清MMP-3檢測抽取晨起空腹靜脈血3 ml，離心后取上清液置-80℃保存待測。實驗方法采用間接酶聯免疫吸附法(ELISA)，購自武漢博士德生物工程有限公司,產品批號:EK0461，具體步驟按說明書進行。

1.6統計學方法采用SPSS13.0軟件進行t及χ2檢驗。

2結果

2.1兩組治療后臨床有效率比較治療組有效率為90.2%與對照組有效率(74.5%)，有顯著差異(χ2=4.22，P<0.05)。

2.2兩組患者治療前后VAS、Lysholm評分比較兩組患者術前VAS、Lysholm評分(P>0.05)，治療后兩組VAS、Lysholm評分均較治療前均明顯改善，且治療組高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組MMP-3水平變化兩組患者治療后MMP-3水平均較治療前明顯降低，且治療組優于對照組(均P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者術前術后VAS、Lysholm評分對比

與本組術前比較：1)P<0.05，下表同

表2　兩組患者術前術后血清MMP-3水平比較

3討論

KOA是指由于各種原因(創傷、持續勞損、肥胖等)所致關節軟骨出現原發性或繼發性退行性改變，并伴有軟骨下骨質增生，從而使關節面逐漸被破壞或產生畸形，影響膝關節功能的一種退行性疾病。它是一種多因子疾病,包括基因的影響、環境因素等〔4〕屬于中醫痹證和痿證范疇,是本虛標實之證。輕度KOA患者臨床首選保守治療，包括非藥物與藥物治療；重度KOA患者首選關節置換術，而中度KOA患者，尤其是合并有半月板損傷、游離體等導致的機械性癥狀時，應首選關節鏡手術治療。另外，由于傳統觀念的影響，人們在選擇外科手術時仍首選關節鏡清理術〔3〕，關節鏡術能夠微創處理關節內損傷的軟骨，滑膜等病損，將關節內磨損產生的碎屑及游離體進行清理，減少關節的機械摩擦，通過炎性滑膜的清除減少炎性介質的分泌〔4〕;同時大量生理鹽水沖洗關節腔，能夠減輕滑膜增生、充血、水腫、絨毛肥大，及滑液會過度分泌,降低關節內致炎、致痛因子的濃度，改變關節內環境〔5〕，減輕患者因炎性因子刺激或機械性卡壓而產生的疼痛〔6〕，術后恢復較快，可以早期功能鍛煉。臨床研究結果顯示關節鏡清理術對KOA 有確切的療效〔7〕。但是單純關節鏡下清理術對于關節軟骨退變嚴重、存在關節不穩定或者非機械性癥狀者,效果往往不佳，MMP-3是關節軟骨基質降解中最重要的酶之一，KOA病變早期,MMP-3可破壞降解蛋白聚糖,蛋白聚糖是高度親水性分子,充填于Ⅱ型膠原纖維構成的網狀結構之中,使軟骨具有良好的彈性，蛋白聚糖被過度降解后,小分子蛋白多糖易丟失,導致軟骨拱形網狀結構變得松散,軟骨的彈性下降,從而使軟骨受力能力下降。因此,MMP-3 的表達水平在一定程度上反映KOA的病情程度〔8〕。本研究結果提示關節鏡清理術后聯合中藥熏洗治療有更好的療效，值得推廣應用。本洗劑方中防風、獨活、威靈仙、五加皮祛風濕、止痹痛為君；川牛膝、骨碎補補肝腎、強筋骨為臣；佐以紅花、透骨草、伸筋草溫經散寒、舒筋活絡，乳香、沒藥、川芎、蘇木活血化閼、通絡止痛；牛膝引藥下行，艾葉辛香走竄到達病所；諸藥合用，全方共奏祛風除濕、溫通通絡，伸筋活絡、除痹、活血、止痛以治其標，輔以補肝腎、強筋骨以治其本。通過外用熏洗，可使膝關節周圍毛細血管擴張，血流量增加，促進局部血液循環及新陳代謝，并同時可起到降低末梢神經興奮，松弛肌肉，分解粘連的作用，從而達到驅邪、止痛、抗炎的效果。

4參考文獻

1郝鋒,林劍浩.解讀《骨關節炎診治指南(2007年版)》〔J〕.中國臨床醫生,2010；38(7):69-71.

2王麗紅,何英.中西醫治療骨關節炎的研究進展〔J〕.中國老年學雜志,2011；31(5): 1923-6.

3龔宗明.關節鏡下部分清理術聯合玻璃酸鈉局部注射治療老年膝骨關節炎46例〔J〕.中國老年學雜志,2011；31(10): 3844-5.

4van den Bekerom MP,Patt TW,Rutten S,etal.Arthroscopic debridement for grade Ⅲ and Ⅳ chondromalacia of the knee in patients older than 60 years〔J〕.J Knee Surg,2007；20(4):271-6.

5Day B.The indications for arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee 〔J〕.Orthop Clin North Am，2005;36(4):413-7.

6牛曉英,張燁.膝關節關節鏡術后護理體會〔J〕.延安大學學報(醫學科學版),2011；9(2):68-9.

7Siparsky P,Ryzewicz M,Peterson B,etal.Arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee: are there any evidence based indications〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2007；455:107-12.

8吳志宏,邱貴興.骨關節炎髕骨軟骨中Ⅱ型膠原的表達和超微結構研究〔J〕.中華骨科雜志,2005；25(5): 311-5.

〔2014-09-16修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R2-031

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2213-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.077

通訊作者：劉德山(1966-)，男，教授，博士生導師，主任醫師，主要從事中西醫結合臨床老年病研究。