磁共振成像在急性腦梗死和腦轉移瘤中的鑒別診斷價值

翟志永　李　琦　馮　娟

(中國醫科大學附屬盛京醫院神經內科，遼寧　沈陽　110004)

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磁共振成像在急性腦梗死和腦轉移瘤中的鑒別診斷價值

翟志永李琦1馮娟

(中國醫科大學附屬盛京醫院神經內科，遼寧沈陽110004)

〔摘要〕目的研究急性腦梗死(ACI)和腦轉移瘤(BM)的磁共振特征，分析磁共振成像(MRI)在兩者影像學診斷中的鑒別價值。方法收集76例以中樞神經系統癥狀發病的ACI患者和BM患者，其中ACI 46例，BM患者30例。行頭磁共振平掃及增強檢查，分別對病灶的部位、病灶數目、灶周血管源性水腫程度、彌散加權成像(DWI)表現、強化方式程度、病灶演變情況進行對比和觀察分析。結果BM組較ACI組的多發病灶病例數明顯增多。兩組新發病灶在分布部位上比較，分布沒有明顯差異。ACI組患者ACI病灶周圍基本無水腫出現，而BM組瘤周水腫程度及病例數明顯高于ACI。ACI組除有4例早期大面積腦梗死病灶有輕微強化外，其余病例均無強化；而BM組患者多數病例都有不同程度的環狀或實質性強化。ACI組病例有2例符合ACI診斷標準，但DWI未顯示，其余病例均在DWI上明確顯示為高信號影，明顯多于BM組。總之，兩組在病灶數目、病灶周圍血管源性水腫程度、DWI表現、強化程度及病灶演變過程方面均有顯著差異，在病灶分布部位上兩者不存在差異性。結論以中樞神經系統癥狀發病的ACI和BM在磁共振表現上存在諸多差異，通過觀察分析，其特征表現助于兩者的鑒別診斷。

〔關鍵詞〕磁共振成像；急性腦梗死；腦轉移瘤

老年腦血管病和惡性腫瘤患者以中樞神經系統癥狀體征為首發臨床表現，磁共振影像表現又不典型時，臨床及磁共振診斷醫師常先考慮急性腦血管病，忽略了腦轉移瘤(BM)的診斷，導致誤診。即使患者既往有明確的惡性腫瘤病史，能想到腦轉移瘤的可能，有時因磁共振表現不特異，仍難以區分急性腦梗死(ACI)和BM，延誤治療方案的選擇。本研究通過對以往收治的確診為ACI和BM的患者磁共振成像(MRI)特征進行對比分析，總結兩者的MRI特點。

1資料與方法

1.1一般資料收集2011年5月至2013 年12月在我院神經內科收治的以中樞神經系統癥狀就診的ACI患者46例，男27例，女19例，平均年齡63.6(48～80)歲。另收集在我院腫瘤科和神經外科以中樞神經系統癥狀住院的BM患者30例，男17例，女13例，平均年齡60.3(51～78)歲。

1.2磁共振掃描以上患者均經我院PHILIPS3.0磁共振行頭平掃、彌散加權成像(DWI)及增強檢查，并由2位影像學醫師采用雙盲法獨立閱片，意見不同時經討論達成一致。記錄ACI組及BM組所有患者病灶數目、大小、發生部位、有無出血、灶周血管源性水腫程度、病灶數目、DWI表現、強化方式程度、病灶演變情況。

1.3影像結果觀察指標①數目：腦內病灶的數目統計以注射Gd-DTPA 行增強掃描顯示的病灶數目為準，分為單發和多發兩種情況，分為單發和多發兩種情況。②病灶周圍血管源性水腫范圍：以 T2FLAIR顯示的水腫范圍為準，測量水腫短徑與病灶短徑，并將水腫程度分為4級。無水腫：病灶周圍未見明顯水腫；輕度：水腫短徑小于病灶短徑的1/2；明顯水腫：水腫短徑超過病灶短徑的1/2。③部位：幕上、幕下或者幕上幕下都有。④強化類型：大致分為3型。實質型強化(均勻強化呈結節狀)、環型強化、不屬于前兩型者。

1.4統計學方法使用SPSS17.0軟件行χ2檢驗。

2結果

2.1臨床表現ACI組患者共46例，均為急性起病。臨床癥狀：偏癱31例，構音障礙23例，失語7例，頭暈11例，偏身麻木及感覺異常19例，意識不清5例，飲水嗆咳4例，頭痛3例，復視3例，癲癇1例，精神行為異常1例。除1例患者死亡外，其他患者經住院治療后，均病情平穩或好轉。BM組患者30例，7例急性起病，7例亞急性起病，16例慢性起病。發病前有腫瘤病史者23例，15例肺癌，乳腺癌5例，直腸癌2例，腎癌1例。入院后確診腫瘤3例，均為肺癌。臨床癥狀：頭痛18例，語言障礙10例，肢體肌力減退10例，視乳頭水腫8例，肢體感覺異常6例，癲癇6例，共濟失調3例，顱神經麻痹1例。2個月后隨訪，BM組有21例死亡。

2.2病灶數目ACI組單發病灶32例，多發病灶14例；而BM組單發病灶13例，多發病灶17例，BM組較ACI組多發病灶病例數明顯增多(P=0.022 94)。

2.3病灶發生部位兩組新發病灶在分布部位上比較，在幕上、幕下、幕上和幕下均有3種分布都沒有明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1兩組新發病灶部位分布情況〔n(%)〕

組別n幕上幕下幕上+幕下ACI組4629(63.04)12(26.09)5(10.87)BM組3017(56.67)7(23.33)6(20.0)P值0.57830.78640.2688

2.4病灶周圍血管源性水腫情況ACI組患者ACI病灶周圍基本無水腫出現，而BM患者BM周圍水腫程度及病例數明顯高于ACI(P<0.05)。見表2。

2.5強化程度和類型ACI組除有4例早期大面積腦梗死病灶有輕微強化外，其余病例均無強化；而BM組患者多數病例都有不同程度的強化。兩組間比較有明顯差異。見表3。

表2兩組患者病灶周圍血管源性水腫情況比較〔n(%)〕

組別n無水腫輕度水腫明顯水腫ACI組4643(93.48)3(6.52)0(0)BM組306(20.00%)9(30.00)15(50.00)P值0.00000.00000.0000

表3兩組病灶強化情況對比〔n(%)〕

組別n無強化實質型環型其他ACI組4641(89.13)1(2.17)4(8.70)0(0)BM組305(16.67)11(36.67)14(46.67)0(0)

2.6病灶在DWI上顯示情況ACI組病例有2例符合ACI診斷標準，但DWI未顯示，其余病例均在DWI上明確顯示為高信號影。BM組病例排除出血病灶(2例)和 DWI 顯示不清影響觀察的病灶(2例)，剩余26個病灶中彌散受限者 11例。兩組彌散情況差異有統計學意義(P=0.000 1)。

2.7誤診情況ACI組有1例患者開始診斷不清，后經相關科室會診最終確診為多發ACI；BM組有4例誤診為ACI，誤診率13.33%。誤診時間2 w～1個月。

3討論

BM在顱內惡性腫瘤中比較常見，大約占腦腫瘤的3.5%～10%。其中肺癌腦轉移最為常見。但對有明確腦血管病危險因素的中老年患者，如果患者急性起病，出現中樞神經系統癥狀和體征，頭MR出現長T1、長T2的責任灶，多數醫師會習慣性診斷為ACI。另外，BM的分布部位主要是血行轉移，與顱內血管分布有關。因此，與ACI一樣，病灶部位也多在腦血管分布區內。尤其是缺乏惡性腫瘤病史的患者，BM的漏診率更高。而磁共振作為多序列的成像技術，和CT相比，組織分辨率高，可以多參數、多方位成像。成為目前研究中樞神經系統最主要的影像檢查技術。尤其是MR新技術、新序列的應用提高了微轉移灶的檢出，顱內轉移瘤的檢出率有增高的趨勢〔1〕。常規MR中擴散加權成像對ACI顯示極佳，現已常規應用于缺血性腦卒中患者的診斷。而3.0T MR具有更高的分辨力和信噪比，利于BM 的檢出〔2〕。

本研究結果顯示：①ACI患者在發病初期往往有加重過程，然后逐漸恢復。而BM患者大多慢性起病，但進展迅速，死亡率高。②ACI單發病灶更常見，同側動脈斑塊脫落引起的動脈到動脈栓塞也可以出現同側多發梗死。心源性栓塞或主動脈弓斑塊脫落或腦灌注不足也可以出現雙側多發梗死。而腦轉移瘤多發比例較高。③兩組幕上、幕下分布部位無明顯差別，幕上所占比例高，這種分布規律與腦部的血供分布有關。腦供血動脈在腦皮、髓質交界處突然變細，瘤細胞栓子易停留于此，因而BM好發于皮、髓質交界區〔3〕。④而ACI超早期和急性期主要發生細胞毒性水腫及少量，亞急性晚期為細胞毒性水腫及血管源性水腫，而慢性期主要為血管源性水腫〔4〕。但很多BM水腫較輕甚至無明顯水腫〔5〕。“小病灶，大水腫”一度被認為BM的典型征像。BM水腫程度和病灶大小、部位、腫瘤類型有關。⑤ACI因血腦屏障破壞，在梗死的2～3 d時可見到腦回樣強化，此強化可以持續2 w左右。BM的生長不同程度破壞了局部血腦屏障，并且腫瘤內新生毛細血管發育不成熟，管壁通透性高，因此隨血液運送到腦部的造影劑Gd-DTPA易透過血管壁滲透到組織間液內，縮短組織 T1時間，造成強化。增強掃描可以發現平掃難以發現的腦轉移灶，且可以更好地顯示病灶的大小和形態〔6〕。BM的強化類型可能和腫瘤的組織學類型有關。⑥動物實驗表明，完全缺血后2.5 min即可觀察到表觀彌散系數降低，因此DWI可以非常敏感觀察到早期梗死灶，甚至在臨床癥狀出現前即可發現一些小灶梗死〔7〕。2～3 w后DWI逐漸由高信號轉為低信號，而長T1、長T2信號仍存在。小細胞肺癌彌散受限的情況較其他類型更多見〔8〕。因此不是所有BM的DWI都顯示高信號，這可能與其原發灶的病理特點有關。在不干預情況下，BM的病灶和水腫范圍進行性加重。

總之，對難以區分的ACI和BM，除了要考慮患者的發病年齡、既往病史、起病形式、疾病發展演變過程等臨床信息，還要從MR上觀察病變部位(單側還是雙側、幕上還是幕下、單發還是多發、是否符合血管分布)、形態、灶周水腫情況、有無強化、強化形式、DWI表現，必要時需要動態觀察MR的變化過程。本研究存在一些不足之處。首先，樣本量不大，不能準確反應ACI和BM的總體磁共振特征。其次，腦轉移瘤的磁共振表現和原發灶病理類型有關，如有條件，還需進一步根據腫瘤的不同組織學類型研究各自的磁共振特點。

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〔2014-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R741.02

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1955-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.078

通訊作者：馮娟(1965-)，女，博士，教授，博士生導師，主要從事神經免疫學研究。

1中國醫科大學附屬盛京醫院腫瘤科

第一作者：翟志永(1978-)，男，講師，博士在讀，主要從事腦血管病研究。