免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)老年重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能的影響

李翠燕　郭雪琴　潘彩霞

(青海省交通醫(yī)院腦外科,青海　西寧　810003)

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免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)老年重型顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能的影響

李翠燕郭雪琴潘彩霞

(青海省交通醫(yī)院腦外科,青海西寧810003)

〔摘要〕目的探討早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)老年重型顱腦損傷(SHI)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能的影響。方法2013年5月至2015年6月該院神經(jīng)外科收治的90例老年SHI 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、營(yíng)養(yǎng)組和免疫營(yíng)養(yǎng)組，對(duì)照組按照傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持方式進(jìn)行治療，營(yíng)養(yǎng)組采用腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)序貫營(yíng)養(yǎng)支持治療，免疫營(yíng)養(yǎng)組在營(yíng)養(yǎng)組的基礎(chǔ)上增加精氨酸和谷氨酰胺。分別于治療第1天(T1)、第7天(T2)和第14天(T3)采集患者血液，使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、T淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白水平。結(jié)果營(yíng)養(yǎng)組和免疫營(yíng)養(yǎng)組患者T3時(shí)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平明顯高于T2，T3時(shí)總各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組，免疫營(yíng)養(yǎng)組亦高于營(yíng)養(yǎng)組(P<0.05)。與T1相比，對(duì)照組T2和T3時(shí)CD3+和CD4+水平明顯下降，營(yíng)養(yǎng)組和免疫營(yíng)養(yǎng)組T2時(shí)CD4+水平顯著降低(P<0.05)；與對(duì)照組T3相比，營(yíng)養(yǎng)組和免疫營(yíng)養(yǎng)組的CD4+和CD4+/CD8+水平明顯升高(P<0.05)；與營(yíng)養(yǎng)組T3相比，免疫組的CD4+/CD8+水平顯著升高(P<0.05)。對(duì)照組T2和T3時(shí)IgG的水平明顯低于T1(P<0.05)；營(yíng)養(yǎng)組和免疫營(yíng)養(yǎng)組T3時(shí)IgG的水平明顯高于對(duì)照組T3(P<0.05)。結(jié)論早期的免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于改善老年SHI患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能具有重要作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；重型顱腦損傷；營(yíng)養(yǎng)狀況；免疫功能

重型顱腦損傷(SHI)患者常處于昏迷狀態(tài)，主動(dòng)進(jìn)食受到影響，加之創(chuàng)傷因素導(dǎo)致體內(nèi)的高分解代謝，機(jī)體對(duì)于營(yíng)養(yǎng)的需求量增加，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足〔1，2〕。營(yíng)養(yǎng)不足導(dǎo)致體內(nèi)發(fā)生負(fù)氮平衡，從而出現(xiàn)機(jī)體免疫功能低下，甚至加重繼發(fā)性腦損傷〔3〕。合理的免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能最大限度地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，目前常用補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)的方法是腸外營(yíng)養(yǎng)(PN) 和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)，臨床上常將兩種方法結(jié)合起來(lái)使用具有良好的臨床療效〔4〕。另外，精氨酸和谷氨酰胺可以強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)液的營(yíng)養(yǎng)和免疫功能〔1〕。本研究旨在探討免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)SHI患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2013年5月至2015年6月我院神經(jīng)外科收治的90例老年SHI 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，傷后12 h內(nèi)住院，格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分≤8分；②深度昏迷或昏迷≥12 h；③經(jīng)顱腦CT檢查確診為SHI；④無(wú)營(yíng)養(yǎng)代謝疾病；⑤心、肝、腎等重大臟器未損傷；⑥所有患者均其簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有消化道及代謝性疾病；②癌癥及營(yíng)養(yǎng)不良患者；③腦部腫瘤患者；④治療前未使用激素及免疫治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、營(yíng)養(yǎng)組和免疫營(yíng)養(yǎng)組，每組30例。對(duì)照組男20例，女10例；年齡60～74〔平均(66.87±3.85)〕歲；GCS評(píng)分3～7分，平均(5.57±0.54)分；發(fā)病類型：硬膜下血腫12例，硬膜外血腫9例，腦挫裂傷9例。營(yíng)養(yǎng)組男18例，女12例；年齡61～76〔平均(66.52±2.42)〕歲；GCS評(píng)分4～8分，平均(5.92±1.02)分；發(fā)病類型：硬膜下血腫10例，硬膜外血腫11例，腦挫裂傷9例。對(duì)照組男19例，女11例；年齡60～75〔平均(66.11±1.82)〕歲；GCS評(píng)分3～8分，平均(5.23±1.21)分；發(fā)病類型：硬膜下血腫11例，硬膜外血腫11例，腦挫裂傷8例。各組患者的性別、年齡及GCS評(píng)分等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法三組患者均采取常規(guī)緊急搶救措施，包括生命支持、糾正休克、抗感染及降低顱內(nèi)壓等。營(yíng)養(yǎng)支持量根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算，從而確定基礎(chǔ)能量消耗(BEE)，男性BEE= 66.47+13.75×體質(zhì)量(kg)+5.0×身高(cm)-6.76×年齡(歲)；女性BEE=65.50+9.6×體質(zhì)量(kg)+ 1.85×身高(cm)-4.70×年齡(歲)。根據(jù)Clifton 公式計(jì)算靜息代謝消耗能量(RME)，RME=152-14×GCS+0.4×心率+7×傷后時(shí)間；靜息能量消耗(REE) = BEE×RME×90%〔5〕。

1.2.1對(duì)照組傷后第5天開(kāi)始按照傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持方式進(jìn)行治療，每天鼻飼流質(zhì)，逐漸增量、增加濃度過(guò)渡到勻漿飲食。

1.2.2營(yíng)養(yǎng)組將PN和EN結(jié)合起來(lái)，序貫營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者入院24 h內(nèi)采用PN支持提供治療量所需的50%，48 h內(nèi)使用EN支持提供腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)供能百分比及能量總需求。其中PN主要為50%葡萄糖和22%或30%脂肪乳，采用鼻飼的方法給予EN支持，連續(xù)24 h持續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液，PN和EN均由基恩公司提供。在給予營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的出入量和電解質(zhì)情況，并補(bǔ)充維生素、微量元素和電解質(zhì)。

1.2.3免疫營(yíng)養(yǎng)組在營(yíng)養(yǎng)組的基礎(chǔ)上，EN中增加精氨酸(0.4 g·kg-1·d-1)和谷氨酰胺(0.4 g·kg-1·d-1)，由基恩公司提供。適當(dāng)鼻飼給予三組患者嗎丁啉片和多酶片，防止消化不良。

1.3檢測(cè)方法和指標(biāo)所有患者分別于治療第1天(T1)、第7天(T2)和第14天(T3)清晨空腹抽取肘靜脈血4 ml，置于涂有肝素鈉的采血管中，3 500 r/min離心10 min，取上清液，凍存于-80℃冰箱中待用。使用美國(guó)Beckman FC500流式細(xì)胞儀檢測(cè)總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、T淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1三組患者營(yíng)養(yǎng)水平比較三組患者T1時(shí)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者T2時(shí)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平低于T1，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；三組患者T3時(shí)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平高于T2，而只有營(yíng)養(yǎng)組和免疫營(yíng)養(yǎng)組患者T3和T2之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，營(yíng)養(yǎng)組和免疫營(yíng)養(yǎng)組患者T3時(shí)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組，免疫營(yíng)養(yǎng)組顯著高于營(yíng)養(yǎng)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2三組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較三組患者T1的淋巴細(xì)胞亞群水平之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1相比，對(duì)照組T2和T3時(shí)CD3+和CD4+水平明顯下降，營(yíng)養(yǎng)組和免疫營(yíng)養(yǎng)組T2時(shí)CD4+水平顯著降低(P<0.05)；與對(duì)照組T3相比，營(yíng)養(yǎng)組和免疫營(yíng)養(yǎng)組的CD4+和CD4+/CD8+水平明顯升高；與營(yíng)養(yǎng)組T3相比，免疫組的CD4+/CD8+水平顯著升高(P<0.05)。其余各組各時(shí)間點(diǎn)之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3三組患者免疫球蛋白水平比較見(jiàn)表3。三組患者T1時(shí)

表1三組患者營(yíng)養(yǎng)水平比較 (n=30，x±s，g/L)

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)組別T1T2T3總蛋白對(duì)照組63.27±6.2357.47±5.4960.97±6.54營(yíng)養(yǎng)組64.38±7.2159.57±6.0262.45±5.831)3)免疫營(yíng)養(yǎng)組65.98±5.9760.45±5.7464.02±5.431)2)3)白蛋白對(duì)照組36.82±4.3130.32±3.0232.57±4.39營(yíng)養(yǎng)組37.02±5.2132.57±4.1334.43±4.121)3)免疫營(yíng)養(yǎng)組37.43±5.1733.01±5.1536.54±5.381)2)3)轉(zhuǎn)鐵蛋白對(duì)照組2.83±0.522.02±0.322.28±0.45營(yíng)養(yǎng)組2.90±0.622.21±0.422.54±0.411)3)免疫營(yíng)養(yǎng)組2.93±0.342.34±0.382.72±0.451)2)3)

與同期對(duì)照組相比：1)P<0.05；與同期營(yíng)養(yǎng)組相比：2)P<0.05；與同組T2相比：3)P<0.05

表2三組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 (n=30，x±s)

T淋巴細(xì)胞亞群組別T1T2T3CD3+(%)對(duì)照組56.23±5.2844.25±5.271)48.13±4.731)營(yíng)養(yǎng)組57.15±6.0247.34±4.8753.21±5.25免疫營(yíng)養(yǎng)組59.22±6.5350.12±5.0257.94±4.85CD4+(%)對(duì)照組32.52±3.9520.32±3.571)26.43±2.341)營(yíng)養(yǎng)組34.51±2.8724.43±4.121)30.45±2.152)免疫營(yíng)養(yǎng)組35.33±4.0226.54±5.181)34.03±4.122)CD8+(%)對(duì)照組23.14±3.2518.87±2.2517.15±1.46營(yíng)養(yǎng)組24.76±4.0217.13±2.4316.27±2.18免疫營(yíng)養(yǎng)組23.14±3.0516.52±1.0517.03±3.23CD4+/CD8+對(duì)照組1.50±0.151.13±0.271.20±0.32營(yíng)養(yǎng)組1.56±0.331.39±0.321.60±0.342)免疫營(yíng)養(yǎng)組1.60±0.291.52±0.381.73±0.372)3)

與同組T1相比：1)P<0.05；與對(duì)照組相比：2)P<0.05；與營(yíng)養(yǎng)組相比：3)P<0.05；下表同

表3三組患者免疫球蛋白水平比較 (n=30，x±s，g/L)

免疫球蛋白組別T1T2T3IgA對(duì)照組2.77±0.372.12±0.252.20±0.34營(yíng)養(yǎng)組2.84±0.412.23±0.452.43±0.41免疫營(yíng)養(yǎng)組2.81±0.382.40±0.292.52±0.32IgM對(duì)照組1.96±0.271.63±0.341.74±0.39營(yíng)養(yǎng)組1.94±0.431.73±0.251.80±0.33免疫營(yíng)養(yǎng)組2.01±0.341.79±0.351.89±0.54IgG對(duì)照組14.25±2.127.24±1.261)8.15±1.431)營(yíng)養(yǎng)組14.87±2.4111.43±2.4113.43±2.252)免疫營(yíng)養(yǎng)組15.13±2.5812.47±2.3214.15±3.022)

IgA、IgM、IgG之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組T2和T3時(shí)IgG的水平明顯低于T1(P<0.05)；營(yíng)養(yǎng)組和免疫營(yíng)養(yǎng)組T3時(shí)IgG的水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。其余各組各時(shí)間點(diǎn)的IgA、IgM水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人身體各項(xiàng)功能均明顯下降，易發(fā)生SHI，隨之出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能紊亂，機(jī)體處于高分解狀態(tài)，同時(shí)不能有效利用外界供給葡萄糖的主要能量〔6〕。另外，免疫系統(tǒng)紊亂還可能導(dǎo)致分泌大量的皮質(zhì)醇，出現(xiàn)血清抑制因子和抑制細(xì)胞，最終降低免疫功能〔3〕。研究證明〔7〕，早期的免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于治療老年SHI患者具有良好的臨床療效，同時(shí)有助于改善預(yù)后和減少并發(fā)生的發(fā)生。臨床多采用EN給予營(yíng)養(yǎng)支持，但是易引起反流和誤吸，長(zhǎng)期應(yīng)用PN 增加感染的發(fā)生率，造成多臟器毒素吸收增加〔8〕，本研究中采用的是EN和PN序貫療法，既避免了反流和誤吸，又能給SHI 患者提供營(yíng)養(yǎng)支持。此外，在營(yíng)養(yǎng)支持中增加精氨酸和谷氨酰胺等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力，谷氨酰胺促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，提高吞噬細(xì)胞的吞噬作用，加速修復(fù)腸道黏膜損傷，具有營(yíng)養(yǎng)和免疫調(diào)節(jié)雙重作用〔9〕。精氨酸可以上調(diào)由T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，促進(jìn)下丘腦釋放生長(zhǎng)激素，從而促進(jìn)合成蛋白質(zhì)，還可以提高谷氨酰胺的利用率〔2〕。羅前穎〔2〕研究證實(shí)在營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上增加精氨酸和谷氨酰胺可以有效改善SHI患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，上調(diào)免疫功能。

臨床上評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)主要有總蛋白、白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)時(shí)，這些指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，其中白蛋白是最靈敏的指標(biāo)〔10〕。本研究說(shuō)明EN 和PN 序貫療法可以有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增加精氨酸和谷氨酰胺后能進(jìn)一步改善SHI 患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。另外，隨著營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間的延長(zhǎng)，SHI 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況在不斷改善。出現(xiàn)這些現(xiàn)象可能是因?yàn)镋N 和PN 直接給予一定的營(yíng)養(yǎng)，緩解SHI患者的高分解狀態(tài)，精氨酸和谷氨酰胺能增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用。

人體的免疫系統(tǒng)主要是由細(xì)胞免疫和體液免疫組成，淋巴細(xì)胞在細(xì)胞免疫中可以反映機(jī)體的免疫功能及免疫狀態(tài)，其中主要類型有CD3+、CD4+及CD8+〔4〕。CD3+是成熟的T淋巴細(xì)胞，表示機(jī)體T細(xì)胞的總體水平，CD4+可以促進(jìn)效應(yīng)細(xì)胞發(fā)回免疫作用，CD8+具有免疫抑制作用，CD4+/CD8+是細(xì)胞免疫的重要指標(biāo)之一〔1〕。免疫球蛋白是由漿細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，具有抗體活性，主要分布在血液和其他體液中，并參與免疫反應(yīng)，通過(guò)與抗原結(jié)合生成抗原-抗體復(fù)合物，致使病原體失去致病作用，主要參與體液免疫，其中主要類型有IgA、IgM、IgG〔3〕。本研究結(jié)果可能與SHI 患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能和細(xì)胞因子紊亂相關(guān)，而且還可能是由于機(jī)體處于高分解狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致〔11〕。另外表明給予老年SHI患者一定的營(yíng)養(yǎng)支持可以上調(diào)免疫功能，其可能是由于精氨酸可以提高T淋巴細(xì)胞的免疫活性，升高CD4+/CD8+的比值，同時(shí)谷氨酰胺可以刺激腸黏膜免疫應(yīng)答，降低黏膜損傷程度，保護(hù)腸道的免疫功能，最終達(dá)到提高免疫功能的作用〔1，3〕。此外，老年SHI患者的體液免疫功能下降；提示PN 和EN可以有效降低SHI患者的機(jī)體代謝率，加速患者創(chuàng)傷組織的修復(fù)。將氨酸和谷氨酰胺作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能限制提高蛋白質(zhì)的合成，上調(diào)患者的免疫功能，具有營(yíng)養(yǎng)和免疫的雙重調(diào)節(jié)作用〔12〕。

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〔2015-11-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R651.1+2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)08-1932-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.067

第一作者：李翠燕(1977-)，女，主管護(hù)師，主要從事腦外傷護(hù)理方面的研究。