老年患者結直腸側向發育型腫瘤手術前后病理結果的對比

宋　潔　劉明慶　馬坦坦　徐　紅

(吉林大學白求恩第一醫院,吉林　長春　130021)

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老年患者結直腸側向發育型腫瘤手術前后病理結果的對比

宋潔劉明慶馬坦坦徐紅

(吉林大學白求恩第一醫院,吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討比較老年患者結直腸側向發育型腫瘤(LSTs)的術前活檢與術后病理診斷的異同。方法選取92例老年患者，經術前活檢明確診斷腺瘤并伴有上皮內瘤變或癌變的側向發育型腫瘤，并行手術治療患者的臨床資料，對切除前后的病理結果及病變形態進行統計分析。結果術前活檢與術后病理診斷結果一致率為59.8%(55/92)，其中低級別上皮內瘤變腺瘤與高級別上皮內瘤變腺瘤病理診斷結果一致率比較無統計學差異(P>0.05)。本組有30例術后病理較活檢病理程度加重，術后病理證實10例發生癌變；有7例術后病理較活檢病理程度減輕，術后病理證實4例為非腫瘤性病變。此外，術后病理加重組與病理相同組比較，病變直徑≥30 mm、大體分型、腺管開口類型3方面差異顯著(P<0.05)。結論術前活檢結果不能完全代表側向發育型腫瘤的性質，需結合病變直徑、大體分型、腺管開口類型三個病變特征進行準確活檢，提高術前診斷率，并選擇最佳治療方案。

〔關鍵詞〕側向發育型腫瘤；上皮內瘤變；活檢；病理；老年患者

結直腸側向發育型腫瘤(LSTs)與結直腸癌的關系密切〔1〕。目前國內多依據術前活檢病理結果制定治療方案以及預測患者預后，但術前活檢的診斷價值、影響因素、是否可全面評估病變性質并正確指導手術方案的選擇值得探討，尤其對于老年患者，提高術前活檢診斷率，更有利于選擇最佳的治療方案。本文旨在比較分析LSTs術前活檢與術后病理之間的差異，并探討如何提高術前診斷率。

1材料與方法

1.1研究對象收集2009年9月至2015年6月我院內鏡中心檢查發現LSTs的老年患者92例。納入標準：術前活檢診斷腺瘤并伴有上皮內瘤變或癌變，后行內鏡下黏膜切除術(EMR)、內鏡下黏膜分片切除術(EPMR)、內鏡黏膜下剝離術(ESD)、外科手術或聯合治療，治療過程順利，術后病理結果完整。LSTs病變直徑是術前通過活檢鉗評估，完全張開的活檢鉗直徑約0.5 cm。以脾曲為分界，將大腸分為近段結腸和遠段結腸，其中，近段結腸包括回盲部、升結腸和橫結腸；而降結腸、乙狀結腸和直腸則為遠段結腸。92例LSTs中，男49例、女43例，年齡62～87歲，中位年齡68.3歲。病變直徑10～90 mm,平均(30.94±17.01)mm，近段結腸50例，遠段結腸42例。大體分型：結節均一型36例，結節混合型30例，扁平隆起型15例，假凹陷型11例。腺管開口類型：Ⅱ型2例，Ⅲ-L型43例，Ⅳ型28例，Ⅴ型19例。內鏡下治療共87例：EMR治療18例，EPMR治療4例，ESD治療59例，ESD聯合EMR治療6例，其中4例內鏡治療后追加外科手術；直接外科手術治療5例。活檢與手術治療間隔從1 d到5個月不等，多數在5 w以內，其中有11例患者在外院行術前活檢，并提供相應病理診斷報告。

1.2病理分類標準我院參照國際癌癥研究機構2000年出版的WHO腫瘤分類標準，將輕度、輕-中度以及中度不典型增生歸為低級別上皮內瘤變(LGIN )；將中-重度、重度不典型增生以及原位癌歸為高級別上皮內瘤變(HGIN )；伴有癌變的病變分為黏膜內癌和黏膜下浸潤癌。

1.3治療方案根據活檢病理結果，對于HGIN腺瘤、無淋巴結轉移的黏膜內癌以及多次隨訪活檢病理均為LGIN腺瘤，首先采取內鏡下治療(EMR、EPMR、ESD、ESD聯合EMR)，若內鏡下治療后病理診斷為黏膜下浸潤癌則追加外科手術。對于黏膜下浸潤癌、伴有淋巴結轉移的黏膜內癌、黏膜下注射后抬舉征陰性、病變的大小或位置不適宜內鏡下治療的病變則直接采取外科治療。

1.4統計學方法應用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

術前活檢與術后病理診斷完全一致率為59.8%(55/92)，見表1，表2。其中，LGIN與HGIN完全一致率分別為59.7%(43/72)、57.9%(11/19)，差異無統計學意義(P>0.05)。本組有30例術后病理較術前活檢病理程度加重，術后病理證實，其中6例為黏膜內癌，5例為黏膜下浸潤癌；有7例術后病理較活檢病理程度減輕，術后病理證實，其中4例病變為非腫瘤性病變，炎性組織1例，增生性息肉3例。對術后病理加重組與病理相同組的LSTs的相關特征進行單因素分析，兩組年齡、性別、病變位置均無統計學差異(P>0.05)，病變直徑≥30 mm、大體分型、腺管開口類型均有統計學差異(P<0.05)。

表192例LSTs病變術前活檢病理與術后病理結果的對比(n)

術前活檢病理診斷n術后病理診斷LGINHGIN黏膜內癌黏膜下浸潤癌炎性增生性LGIN7243204113HGIN193112300黏膜下浸潤癌1000100合計9246316513

表2病理加重組與病理相同組LSTs的相關特征單因素分析〔n(%)〕

臨床病理特征術后病理加重組(n=30)術后病理相同組(n=55)P值年齡(歲,x±s)72.4±11.166.3±12.20.441男∶女(n)14∶1630∶250.487病變直徑(mm)<309(30.0)32(58.2)0.013≥3021(70.0)23(41.8)病變位置近段結腸20(66.7)28(50.9)0.161遠段結腸10(33.3)27(49.1)病變大體分型顆粒均一型3(10.0)31(56.4)<0.01結節混合型17(56.7)11(20.0)扁平隆起型5(16.7)7(12.7)假凹陷型5(16.7)6(10.9)病變腺管開口類型Ⅲ～L型4(13.3)36(65.5)<0.01Ⅳ型15(50.0)11(20.0)Ⅴ型11(36.7)8(14.5)

3討論

研究已表明，約90% LSTs的病理組織是腺瘤，HGIN的發生率約為20.9%～33.8%，黏膜下浸潤癌的發生率則為2.6%～12.3%〔2～4〕。因此，LSTs術前診斷的準確性對選擇治療方案和預測老年患者的預后十分重要。既往一般認為活檢是確定病變性質的金標準，但本研究結果提示術前活檢與術后病理完全一致率僅為59.8%。考慮導致活檢病理與術后病理差異的原因主要是：活檢位置不準確、活檢標本數量不合適、活檢深度不夠、活檢與手術治療間隔時間較長、活檢時病變程度最嚴重的部分已被鉗除、活檢所致病變嚴重粘連，內鏡下未能完整剝離，影響術后病理結果〔5〕。故中國消化內鏡活檢與病理學檢查規范專家共識提出內鏡下對于疑似異型增生的病變均需活檢，且可根據染色、放大內鏡觀察的結果，針對最可疑或最典型的病變部位進行活檢〔6〕。本研究表明病變直徑≥30 mm是影響活檢結果的重要因素。除此之外，LSTs病變中大體分型和腺管開口類型的臨床病理特點也具有顯著差異。Kanao等〔7〕研究顯示 Vi型開口多見于黏膜內癌或浸潤深度不超過1 000 μm的黏膜下浸潤癌，Vn型多見于浸潤深度超過1 000 μm

的黏膜下浸潤癌或進展期結腸癌。故有人提出，結節混合型的大結節處(>10 mm)、假凹陷型以及V型腺管開口是高危病理的獨立預測因素〔3〕。由于內鏡醫師尚缺乏對LSTs臨床病理特征的高度重視，導致病變已進展為高危病理或黏膜下浸潤，也由于活檢部位不準確以及活檢深度不夠，導致了術前活檢病理低估了病變的嚴重程度。

因此不能盲目進行活檢及治療，發現LSTs后須先采用0.4%靛胭脂噴灑染色后充分觀察大體形態，后行放大內鏡和窄帶成像內鏡(NBI)檢查，準確觀察病變大體形態和表面腺管開口類型，初步判斷病變是否為腫瘤性以及病變浸潤程度，尤其仔細觀察結節混合型的大結節、假凹陷型以及V型腺管開口的病變〔8〕，后行術前活檢，必要時可采取局部深度活檢方法，不僅活檢定位準確，而且可以減少活檢數量，減輕活檢后粘連。

目前，術前活檢病理尚不能完全確定LSTs病變的性質，但術前活檢病理聯合病變特征對提高老年患者術前活檢的準確性具有重要的作用。加強內鏡醫師對老年患者LSTs病變的深刻認識，尤其仔細判斷病變直徑、大體分型及腺管開口類型，準確地對LSTs的最嚴重部位進行活檢，對提高老年患者LSTs治療前后病理診斷一致率及指導選擇治療方案十分重要。

4參考文獻

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8Zhao X,Zhan Q,Xiang L,etal.Clinicopathological characteristics of laterally spreading colorectal tumor〔J〕.PLoS One,2014;9(4):e94552.

〔2015-11-15修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕R584

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1904-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.054

通訊作者：徐紅(1963-)，女，教授，博士生導師，主任醫師，主要從事消化道內鏡下微創治療研究。

第一作者：宋潔(1989-)，女，碩士，主要研究方向為消化內鏡下微創治療研究。