老年中低位直腸癌新輔助放化療療效的相關影響因素

朱向高

(北京大學人民醫院放療科，北京　100044)

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老年中低位直腸癌新輔助放化療療效的相關影響因素

朱向高

(北京大學人民醫院放療科，北京100044)

〔摘要〕目的研究新輔助放化療使老年直腸癌患者病情得到緩解的相關因素。方法90例接受新輔助放化療老年病人的臨床資料，采用Logistic多因素分析法及單因素分析法研究病情緩解的相關因素。結果放化療后有15例達到完全緩解(pCR)。多因素回歸分析顯示，放化療前患者的癌胚抗原(CEA)≤2.5 μg/L(OR=2.807，P=0.022)及腫瘤占腸腔環周邊的比例≤1/2(OR=2.959，P=0.020)是影響新輔助放化療后pCR的獨立因素。而單因素分析表明，pCR率與放化療前CEA≤2.5 μg/L(P=0.040)、腫瘤病理類型是非黏液腺癌(P=0.031)、占據腸腔環周邊的比例≤1/2(P=0.003)及分化程度為低分化或高分化(P=0.042)都有一定的關系。結論與預測老年直腸癌新輔助放化療后的pCR率有關的因素是放化療前的CEA水平和腫瘤占腸腔周邊的比例。

〔關鍵詞〕新輔助放化療；直腸腫瘤；癌胚抗原

目前，已經逐步標準化并在很多地方都成為直腸癌的標準治療的方法是全直腸系膜切除術(TME)聯合新輔助放化療(NCRT)，可以使很多患者腫瘤縮小甚至達到病理完全緩解(pCR)。但是，仍然約有30%的患者對該治療沒有明顯反應甚至病情惡化，這是由于各個患者對新輔助治療的敏感度不同，使得該療法存在個體差異。本研究分析什么臨床指標來指導個體化治療，主要是通過分析老年直腸癌患者在新輔助放化療后pCR相關的影響因素。

1資料與方法

1.1臨床資料2009年1月至2014年12月本院普外科90例接受新輔助放化療老年直腸癌病人。納入標準：①知情同意。②心肺及肝腎功能正常，且未經放化療。③經過直腸鏡檢查或腸鏡檢查且經物理證實是直腸腺癌。④腫瘤下緣距離肛緣≤12 cm。⑤直腸腔內B超或(和)盆腔磁共振成像(MRI)平掃加增強顯示，腫瘤的浸潤深度已經達到T3～T4或(和)淋巴結陽性(N1～2)。⑥全面檢查后未發現身體其他部分的遠處轉移。

1.2研究方法

1.2.1新輔助放化療方法放療：采用直線加速器進行外照射，照射范圍包括盆腔內淋巴引流區域及直腸原發病灶。照射的上界在L5下緣，病變位于腹膜反折以下時包括坐骨直腸窩，病變位于上中段直腸時，下界距腫瘤下緣3 cm，不必包括坐骨直腸窩。患者都采用了三維適形放療，大體腫瘤靶區(GTV)劑量50.4 Gy/28次，臨床靶區(CTV)45 Gy/25次，共照射35 d，每周連續照射5 d后休息2 d。化療：口服825 mg/m2卡培他濱，分兩次服用，于放療第1天開始服用，治療期間每周5 d服用，周六日不服藥，直至治療結束。

1.2.2術前評估及新輔助放化療效果評價通過直腸腔內B超及盆腔MR平掃對腫瘤放化療前的N分期和T分期進行評估。采用直腸指診、盆腔MR及腸鏡來對腫瘤占腸腔周圍的比例進行綜合判斷。運用直腸癌消退分級將手術中切除的腫瘤標本進行分級，以后可以分為3級。3級：不伴隨纖維化或者伴隨極少纖維化的腫瘤細胞，腫瘤反應差。2級：可以見到腫瘤的存在，且有明顯的纖維化。1級：僅剩少量的癌灶或者腫瘤細胞被完全消滅，腫瘤療效好。直腸癌患者在新輔助放化療后顯微鏡下腫瘤標本中的腫瘤細胞完全消失，則可以定義為pCR。

1.3統計學方法應用SPSS20.0統計學軟件對數據的組間比較進行統計學分析，計數資料組間比較行χ2檢驗，計量資料組間比較行t檢驗，影響因素分析行Logistic單因素及多因素回歸分析。

2結果

2.1治療效果全組患者對新輔助放化療呈現良好的耐受性。均實行完全(RO)切除，其中2例實行Hartmann術，74例實行超低位直腸前切除或低位直腸前切除的保肛術，保肛率為82.2%(74/90)，4例實行腹會陰聯合切除術。根據術后病理提示，57例(63.3%)病理降期，16例(17.8%)獲得pCR，但仍然存在17例(18.9%)病理未降期。直腸癌消退分級(RCRG)，1、2、3級分別占了45.5%(41例)、32.7%(29例)、21.8%(20例)。

2.2直腸癌患者經新輔助放化療后pCR的單因素分析放化療前老年直腸癌患者有無貧血、糖尿病、體質指數(BMI)、性別，年齡等都與直腸癌新輔助放化療后的pCR率無關(P>0.05)。進一步的研究發現，老年直腸癌患者在接受放化療前的腫瘤大小、癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原(CA)199及腫瘤距離肛緣的距離也與放化療后的pCR率無關(P>0.05)。而老年直腸癌患者放化療后的pCR率與其放化療前的CEA≤2.5 μg/L(P=0.042)、腫瘤病理類型為非黏液腺癌(P=0.031)、腫瘤分化程度為高分化或中分化(P=0.003)及腫瘤占據腸腔環周比≤1/2(P=0.040)有關。見表1。

2.3直腸癌老年患者接受新輔助放化療后pCR的多因素分析老年直腸癌的患者放化療前CEA≤2.5 μg/L及腫瘤占據腸腔環周≤1/2是影響老年直腸癌患者在接受新輔助放化療后pCR的獨立因素。見表2。

表1經新輔助放化療后直腸癌患者PCR單因素分析(x±s,n)

臨床資料npCR組(n=16)非pCR組(n=74)χ2或t值P值性別 男508420.2430.622 女40832年齡(歲)-56.9±10.062.5±15-1.9480.053BMI(kg/m2)-22.5±3.222.8±3.6-0.4210.674糖尿病10370.9070.341貧血12390.4940.482腫瘤大小(cm)-3.3±1.03.2±0.90.5390.590腫瘤距肛緣距離(cm)-5.8±2.35.7±2.00.2410.810腫瘤占腸腔環周比例 ≤1/24111304.2210.040 >1/249544腫瘤病理類型 黏液型1511411.3270.031 非黏液型751560腫瘤分化程度 高分化或中分化5515408.7230.003 低分化35134放化療前CEA ≤2.55914454.1500.042 >2.531229放化療前CA199 ≤377111601.2010.273 >3719514放化療前T分期 T3194150.1770.674 T4711259放化療前N分期 N0164120.6940.405 N+741262術前CEA(μg/L) ≤2.54612344.4440.035 >2.544440術前CA199(kU/L) ≤378214680.3130.576 >37826放療劑量(cGy)-4950.2±188.44890.5±425.50.7510.454放療結束至手術間隔時間(w)-7.9±1.37.6±1.90.8220.412

表2經新輔助放化療后直腸癌患者PCR的回歸分析

項目回歸系數標準誤Wald值P值OR值(95%CI)腫瘤占腸腔環周比1.0850.4685.3750.0202.959(1.183～7.406)腫瘤病理類型0.3651.3220.0760.7831.441(0.108～19.223)腫瘤分化程度-1.5990.9802.6620.1030.202(0.03～1.38)放化療前CEA1.0320.4505.2590.0222.807(1.162～6.78)

3討論

pCR與提高患者保肛率及無病生存期相關，且與降低局部復發率也有直接的關系〔1〕。老年直腸癌患者經過新輔助放化療后的pCR能帶來更好的腫瘤學效果。湯帆等〔2〕報道了600例直腸癌但是經過化療后pCR的患者，其中只有22%接受了術后化療，但是局部復發率僅為1.7%，5年生存率高達90%〔3〕。這些結果提示，患有直腸癌且接受新輔助放化療后指標達到pCR的患者具有更好的生存率。

Anzellini等〔4〕報道，直腸癌患者接受新輔助放化療后的pCR率為10%～30%。唐鵬等〔5，6〕曾報道566例直腸癌的患者實行新輔助放化療前后的情況，與低的pCR率有關的是腫瘤占腸腔周邊的比例大于60%(P=0.024)及腫瘤本身的低降期率(P=0.002)。根據多因素分析結果顯示，低pCR率的獨立影響因素是腫瘤占腸腔周圍比例越大(OR=2.959，P=0.020)。王自強等〔7〕的研究顯示，腫瘤放化療的低反應率與腫瘤占腸腔環周圍比例大于50%息息相關(P=0.025)，說明預測腫瘤占腸腔周圍的比例可能作為預測放化療療效的有利因素。YH等〔8〕對387例局部進展期直腸癌患者經新輔助放化療前后資料分析顯示，新輔助放化療前的血清CEA水平越高，則放化療以后的反應率越低(CEA>9 μg/L者為8.2%，CEA 6～9 μg/L者15.8%，CEA 3～6 μg/L者22.5%，CEA≤3 μg/L者為53.5%)。其他研究也顯示，新輔助放化療前血清CEA的濃度>2.5 μg/L時，患者的pCR率較低(P=0.012)，同時還與患者低降期率相關(P=0.004)。朱昱冰等〔9〕也相繼研究了189例經過新輔助治療的直腸癌患者的資料，接受新輔助放化療前血清CEA>2.5 μg/L的患者相較于治療前CEA濃度≤2.5 μg/L患者的治療后pCR率低(23%比8%，P=0.042)〔10〕，遠處轉移和局部復發率高(22%比43%)及3年無病生存率更低(77%比55%，P=0.012)〔11〕。新輔助治療患者血清CEA含量≤2.5 μg/L可以作為患者無病生存期及局部復發和轉移率的預測因素。

Primorse等〔12〕也研究了167例直腸癌患者經新輔助治療前后的臨床病理資料，中分化或高分化的腫瘤較分化差的腫瘤治療后預后好，且黏液腺癌對于新輔助治療降期是一個不利因素。Kuroki等〔13〕報道過56例術前接受新輔助放化療的局部進展期直腸癌患者的病例資料，經單因素分析顯示，低分化腫瘤的患者的療效不如高分化的患者〔14〕，pCR率分別是6.8%和38.6%(P<0.05)，提示放化療療效可能與組織學分級有關〔15〕。

綜上，老年直腸癌患者行新輔助放化療前血清中的CEA水平及腫瘤占腸腔周圍的比例對于治療后pCR具有預測作用，有待于更大的樣本量及更成熟的研究方法得到準確度更高的指標。

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〔2014-11-15修回〕

(編輯苑云杰)

〔中圖分類號〕R452

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1889-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.047

第一作者：朱向高(1978-)，男，碩士，主治醫師，主要從事胸部腫瘤及直腸癌研究。