腦血管介入術后可逆性腦病的診治(附1例報道及文獻復習)*

陜西省人民醫院神經內一科(西安710068)

李志偉　劉　軍　劉小玲　 程仙送

?

腦血管介入術后可逆性腦病的診治(附1例報道及文獻復習)*

陜西省人民醫院神經內一科(西安710068)

李志偉劉軍劉小玲 程仙送

患者，女性，66歲。以突發左側肢體無力伴頭痛1 d，于2014年5月20日入院。既往有風濕性心臟病，心房顫動40余年，3年前患腦梗死，遺留左側肢體活動不靈，入院前1月開始口服華法林，自行增加用量，入院前4 d INR值10.48，部分凝血活酶時間171.2 s。入院查體：體溫38.1℃、脈搏70 次/min、呼吸18次/min、血壓80/55 mmHg。心音強弱不定，心律絕對不齊，未聞及病理性雜音。左上肢肌力近端Ⅵ級，遠端0級，左下肢Ⅱ級，左側巴氏征陽性，余神經系統查體未見異常。頭顱CT：右側額、顳及頂部急性硬膜下出血伴蛛網膜下腔出血，右側基底節區軟化灶形成(圖1)。入院診斷：右側額、顳及頂部硬膜下出血、蛛網膜下腔出血、右側基底節區陳舊性梗死、風濕性

心臟病-心房纖顫。入院后給于抗炎、止血、神經保護、營養支持治療。入院第3天，患者出現心慌氣短、呼吸費力，雙肺呼吸音粗糙，可聞及大量濕羅音，二尖瓣聽診區聞及3/6級收縮期雜音，心尖部聞及3/6級收縮期噴射樣雜音。胸片檢查提示雙肺瘀血，考慮急性心衰，給于利尿、強心、擴管治療，患者癥狀逐漸緩解，之后癥狀平穩。入院第7天，復查患者凝血時間正常。進行腦血管造影術(DSA)，術前行碘佛醇皮試，無過敏反應。于右側股動脈建立5F動脈鞘，造影劑總量150 ml。造影發現右側鎖骨下動脈起始段狹窄率約70%。術中患者癥狀平穩，術后4 h，患者出現頭痛、嘔吐，并間斷出現四肢抽搐，伴有意識喪失，同時發現患者左側肢體肌力降為0級。進行頭顱CT檢查血腫較前無明顯變化，但發現右側大腦半球水腫明顯，有造影劑外滲(圖2)。給于止癇、神經保護、預防血管痙攣治療。入院第9天即DSA術后第2天，患者左側肢體肌力仍為0級，意識模糊。進行頭顱DWI檢查未發現新發梗死灶(圖3)。入院第11天，患者意識清楚，左側肢體肌力逐漸恢復，左上肢近端肌力Ⅱ級，遠端肌力0級，左下肢肌力Ⅱ級，未再出現肢體抽搐。入院第15天即DSA術后第8天，患者左上肢近端肌力恢復至Ⅵ級，遠端肌力及左下肢肌力恢復至Ⅲ級，復查頭顱CT患者右側硬膜下血腫較入院時吸收(圖4)。患者于2014年6月11日出院，出院時意識清楚，左上肢近端肌力Ⅵ級，遠端肌力及左下肢肌力Ⅲ級。半年隨訪時患者病情平穩，無復發。

討論

腦血管造影術是目前診斷腦血管病變的“金標準”，因其有創的侵入操作，目前仍存在一些不可避免的并發癥。如術后出現一過性皮質盲、癲癇發作、意識障礙等可逆性腦病的病例多有報道[1-3]。本文通過我院1例腦血管造影術后可逆性腦病的診治過程，結合文獻對腦血管介入后可逆性腦病的機制、診斷、治療和預防措施進行了分析總結。該患者因口服華法林過量導致顱內出血，在腦血管造影術后4 h出現癲癇發作、意識模糊、左側肢體癱瘓等腦病樣和局灶性癥狀和體征，首先考慮顱內繼發血腫，急診頭顱CT檢查排除了繼發出血，發現右側大腦半球腫脹明顯。該患者有房顫心律，既往有腦梗死病史，入院時因顱內出血停用華法林，首先考慮右側大腦半球心源性栓塞，同時也考慮腦血管痙攣的因素，持續的栓子堵塞或血管痙攣可以導致新發腦梗死。但患者在癥狀持續2 d后的頭顱DWI檢查未發現新發病灶，排除了心源性栓塞和持續腦血管痙攣的可能。經過止癇、神經保護、預防血管痙攣治療，患者神經系統癥狀完全恢復，因血腫同時吸收，下肢肌力也較入院時好轉。患者一過性意識障礙、癲癇發作及肢體癱瘓加重最終診斷為腦血管造影術后可逆性腦病。

既往文獻報道中，可逆性腦病可發生于腦、冠脈、脊髓、臂叢、主動脈造影介入術后[4-6]，其中多生于腦血管造影術后。其發生機制仍不明確，目前有3種假說：①腦血管持續痙攣導致腦組織缺血缺氧；②血栓形成或血栓脫落導致腦組織缺血；③造影劑本身的毒性作用。既往的文獻報道中，可逆性腦病癥狀續1h至8d等長短不一，且影像學檢查未發現新發病灶[4-5]。本例患者在癥狀持續2d之后也未出現新發病灶，排除了血栓形成或脫落的機制，也不支持持續腦血管痙攣的機制。江泓等[3]分析了8例次腦血管造影和介入術后可逆性皮質盲的患者，無1例在造影或介入術中發生大腦后動脈痙攣，且發生皮質盲的患者復查腦血管造影也未發現血管痙攣征象。因此也排除了顱腦大動脈持續痙攣的可能性，但小動脈或微動脈持續痙攣的可能性仍不能排除。可逆性腦病也可發生于腦血管以外血管造影介入術后，提示造影劑是可逆性腦病的最后推手，小動脈或微動脈的持續痙攣也與造影劑有密切關系。推測造影劑毒性作用是導致可逆性腦病的主要機制。目前臨床上腦血管介入都使用非離子型造影劑，如碘普羅胺、碘海醇、碘佛醇等。其主要有血液替代反應、胃腸道反應、過敏樣反應及造影劑腎病等[7]。過敏反應主要表現為顏面潮紅、多汗、陣發性皮膚瘙癢、惡心、頭痛、呼吸困難、心悸、低血壓、支氣管痙攣、喉頭水腫、肺水腫、癲癇發作，甚至休克死亡。造影劑的毒性作用導致可逆性腦病的具體機制仍需要進一步的研究探討。

既往報道中腦血管造影后可逆性腦病的發生率為1.3%～12.2%[8]，可能的預防措施為熟練操作，盡量縮短手術時間，常規使用非離子性造影劑，盡量減少造影劑的用量。但仍需要大樣本的臨床研究來驗證。

參考文獻

[1]項廣宇，程瓊，王亞冰.全腦血管造影術后皮質盲4例[J].中國腦血管病雜志，2011，8(8)：433-435.

[2]方曉霞，王云甫，劉光健.腦血管造影聯合冠脈造影術后致皮質盲[J].湖北醫藥學院學報，2012，31(4)：274-276.

[3]江泓，楊文潔，胡錦清.腦血管介入術后皮質盲的臨床分析[J].介入放射學雜志，2013，22(1)：8-11.

[4]Boyes LA，Tew K.Cortical blindness after subclavian arteriography[J].Australas Radiol，2000，44：315-317.

[5]Akhtar N，Khatri IA，Naseer A，etal.Transient cortical blindness after coronary angiography：a case report and literature review[J]. Pak Med Assoc，2011，61：295-297

[6]Leong S，Fanning NF.Persistent neurological deficit from iodinated contrast encephalopathy following intracranial aneurysm coiling. A case report and review of the literature[J].Interv Neuroradiol，2012，18：33-41.

[7]徐格林，朱武生，劉新峰.腦血管介入治療中對比劑相關并發癥及其處理[J].國際腦血管病雜志，2006，14(9)：685-688.

[8]Kaufmann TJ，Huston J，Mandrekar JN，etal.Complications of diagnostic cerebral angiography:evaluation of 19 826 consecuti ve patients[J].Radiology，2007，243(3)：812-819.

(收稿：2015-04-27)

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.058

*陜西省科學技術研究發展計劃項目(2014K11-03-02-02)

·經驗交流·病例報告·