無X線透視監測下ERCP治療妊娠期急性膽囊炎并發膽總管結石28例臨床觀察

第四軍醫大學西京醫院婦產科(西安 710032)　張　玲　張　濰　陳必良

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無X線透視監測下ERCP治療妊娠期急性膽囊炎并發膽總管結石28例臨床觀察

第四軍醫大學西京醫院婦產科(西安 710032)張玲△張濰陳必良

摘要目的：評價無X線透視監測下內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)應用于妊娠期急性膽囊炎并發膽總管結石的治療效果及臨床意義。方法：對64例妊娠期急性膽囊炎并發膽總管結石經保守治療無效患者進行回顧性研究，其中36例行腹腔鏡下膽囊切除及膽總管探查術(LC組)，28例行無X線透視監測下內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP組)。比較兩組患者術中出血量、手術時間、術后住院時間、并發癥發生率及妊娠結局。結果：ERCP組術中出血量明顯少于LC組(P<0.05)，手術時間、術后住院時間均短于LC組(P<0.05)；術后并發癥兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，ERCP組均足月分娩，無流產、早產等，LC組早產2例，無流產，ERCP組妊娠結局優于LC組。結論：ERCP微創技術治療妊娠期膽道梗阻效果顯著，在合理的術前評估下，可安全應用于妊娠期膽總管結石的治療。

主題詞膽囊炎，急性/外科學胰膽管造影術，內窺鏡逆行/方法膽囊切除術，腹腔鏡/方法妊娠

妊娠合并急性膽囊炎可發生于妊娠各期，妊娠晚期和產褥期多見，發生率約為0.8‰，急性膽囊炎90%是由膽道梗阻引起，膽總管結石常常是其主要病因。其治療原則是保守治療為主，如病情難以控制，必要時手術治療。傳統手術方式為膽囊切除術，妊娠晚期則需先行剖宮產，再行膽囊切除。內鏡下逆行膽胰管造影術(ERCP)是臨床診斷和治療膽胰疾病的重要手段，本研究旨在評價ERCP微創技術應用于妊娠期急性膽囊炎并發膽總管結石治療效果及其實用價值。

資料和方法

1一般資料2005年6月至 2015年1月入院的妊娠合并急性膽囊炎合并膽總管結石患者64例，隨機分為ERCP組和LC組。ERCP組28例，年齡 23～37歲，平均27.3±4.8 歲，2例早孕，其余26例妊娠20～36周，平均 27.3±4.9周；LC組36例，年齡 22～35歲，平均28.1±3.7歲，3例早孕，其余33例妊娠19～35周，平均25.7±4.7 周。兩組患者發病年齡及孕周比較差異無統計學意義(P>0.05)。術前均行B超，腹部 CT或上腹部MR確診。

2方法①ERCP組患者在清醒狀態下施行ERCP術。手術體位采取左側臥位，在無 X線透視輔助下，將十二指腸鏡進至十二指腸降段，拉直法找到乳頭，擺正乳頭位置，進行選擇性膽管插管，回抽時為膽汁則確認膽道內，保留導絲，先行常規ERCP檢查，證實膽總管內結石后再行內鏡治療。<8 mm膽總管結石用網籃直接取石后球囊清掃。>8 mm結石采用括約肌切開。對于大直徑的結石，先用碎石網籃碎石后再用網籃逐一取出結石，若為泥沙樣結石，循導絲置入一體式塑料支架，見膽汁引流通暢，術后常規留置鼻膽管引流。②LC組患者均選全身麻醉，常規消毒，臍周取切口，置入氣腹針，建立CO2氣腹，避開子宮體，置入10 mm Trocar，插入腹腔鏡，解剖Calot三角區，分離粘連并游離Calot三角，顯露膽總管、肝總管和膽囊管關系，用鈦夾夾閉并切斷膽囊動脈，探查膽總管，穿刺見黃色膽汁確認膽總管，做1.0～1.5 cm切口，利用推壓法及沖洗法清理結石，常規纖維膽道鏡探查確認無結石殘留后留置T形管引流并8字縫合膽總管切口，將膽囊自膽囊床分離，電凝止血，將切下的膽囊及取出的結石經膽囊袋取出，術畢縫合。兩組患者手術前后均酌情給予抗炎、抑宮縮、抑酸等治療。

結果

1兩組患者手術時間、術中出血量及術后住院時間比較見表1。ERCP組術中出血量明顯少于LC組(P<0.05)，手術時間、術后住院時間均短于LC組(P<0.05)。

2兩組患者術后并發癥發生率比較見表2。術后并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　兩組患者手術時間、術中出血量

表2　兩組患者術后并發癥發生率比較(%)

3分娩結局ERCP組均足月分娩，無流產、早產等；LC組早產2例，無流產，ERCP組妊娠結局優于LC組。

討論

妊娠期急性膽囊炎并發膽總管結石，60%～90%的病例可通過保守治療，使病情得到緩解。但是對保守治療無效或反復發作的難治病例，應采取手術治療。傳統手術治療方式為主要有開腹膽囊造口引流術、膽總管引流術、膽囊切除術或病灶局部膿液引流術等。但該類方法具有創傷大、恢復時間長、并發癥多、流產、早產幾率增高等缺點。腹腔鏡下膽囊切除術可降低對胎兒的不良影響，但手術過程中氣腹建立與麻醉對胎兒心率影響、增大子宮使手術操作難度增加，術后增加流產風險和早產發生依然讓人擔心。

隨著影像診斷技術的不斷進步及影像設備的不斷改進及更新，ERCP已成為目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。診斷膽管結石敏感性在95%[1]。診斷的準確率高，同時又能對部分患者進行微創治療，近年來得到廣泛的應用[2]。在妊娠期ERCP對于緩解膽道梗阻同樣是一種安全有效的技術。常規ERCP通常在X線透視監測下進行。但在妊娠期考慮胎兒因素，無X線輔助下行ERCP治療更具意義。與經典的X線引導下取石方法相比，這種方法使醫護人員及患者避免了放射線的輻射，無造影劑刺激，減少患者經濟負擔，同時減少操作步驟，也縮短了取石時間。但手術難度也相應增加，難點主要集中能否順利進行膽管插管。以拉直法找到乳頭，借助親水超滑導絲探路，根據乳頭形態和膽管、胰管的縱軸調整導管方向可提高插管成功率。有意識的充分利用導絲技術，可以提高ERCP操作成功率，縮短操作時間，減少患者痛苦以及降低并發癥的發生率。常見的并發癥有急性胰腺炎、膽管炎、膿毒血癥、消化道出血和腸穿孔等。Tang等[3]對68例行ERCP治療妊娠期婦女研究中稱妊娠期ERCP術后胰腺炎的發生率為16%，高于普通人的發生率(2%～9%)。盡管在報道中急性胰腺炎為ERCP術后最常見的并發癥，但在膽源性胰腺炎發生時也依然提倡盡早實施ERCP，通過疏通膽道，降低胰管壓力，防止胰腺炎的進一步加重[4]。有文獻報道二階段ERCP且首次ERCP保障膽道引流通暢，可有效縮短ERCP操作時間，降低誘發早產，減少并發癥的發生率[5]。陳平安等[6]在報道中也指出先行ERCP后行LC，有利于控制膽道感染，明顯改善肝功能。ERCP術后并發急性胰腺炎的很多因素與患者本身有關。其中分析因素包括造影劑的反復注射及造影劑滲透壓過高。另外，術后膽道感染與操作中膽道創傷及造影劑反應有一定的關系。ERCP組病例均在無X線透視監測下進行，杜絕了ERCP術后并發癥的致敏因素之一，有利于降低術后并發癥的發生。與腹腔鏡下膽囊切除術相比，無X線透視下ERCP明確診斷并微創取石或置入支架引流治療具有以下優點：①手術時間短；②在手術過程中，患者均為清醒狀態，無明顯不適，避免麻醉對母體及胎兒的不良影響；③避免氣腹形成過程中對母體及胎兒的不利刺激；④術后并發癥發生率無增加，甚至降低；⑤不影響妊娠和分娩方式，減少流產、早產發生率。

綜上所述，對于妊娠期急性膽囊炎并發膽總管結石患者，保守效果不理想時應積極選擇手術，盡早解除梗阻癥狀，控制病情發展。無X線透視下ERCP治療具有創傷小，恢復快，住院時間短，出血少，無麻醉及CO2刺激，術后并發癥少等優勢，可有效改善妊娠結局，易被患者及家屬接受。

參考文獻

[1]李博璋，曾暉.內鏡下鼻導管引流術對預防治療性ERCP并發癥效果的影響[J].醫學理論與實踐，2012，25(7)：763-764.

[2]孫桂琦，王連海.ERCP對膽道梗阻性疾病的診療價值[J].中國醫藥指南，2014，12(6)：68.

[3]Tang SJ，Mayo MJ，Edmundo RF，etal. Safety and utility of ERCP during pregnancy[J].Gastrointestinal Endoscopy，2009，69(3)：453-461.

[4]李莉.ERCP術后并發癥及防治對策[J].現代診斷與治療，2011，22(2)：86-88.

[5]沈春曉，張筱鳳. ERCP處理妊娠晚期孕產婦合并急性膽管炎的回顧性分析[J].浙江實用醫學，2013，18(1)：47-49.

[6]陳平安，譚 龍.內鏡聯合下十二指腸乳頭切開術治療膽囊、膽總管結石100例[J].陜西醫學雜志，2012，41(9)：1181-1183

(收稿：2015-06-08)

【中圖分類號】R714.255

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.022

△第四軍醫大學西京醫院正和住院部