肝硬化合并門靜脈血栓的研究進展

編輯：李聰慧

肝硬化合并門靜脈血栓的研究進展

編輯：李聰慧

門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）是指門靜脈主干和（或）其分支部分或者完全血栓形成，是肝硬化的并發癥之一。肝硬化患者合并急性PVT 形成時可表現為突發的劇烈腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，而慢性PVT 可無明顯臨床癥狀。隨著影像技術如彩色多普勒超聲、CT、磁共振成像（MRT）的臨床應用，越來越多無臨床表現的慢性PVT被發現。而PVT 的形成，對肝硬化患者病程進展、治療手段選擇及病死率的影響一直備受關注。同時，肝硬化合并PVT 患者治療的指征及方案，目前并沒有相關指南。因此，現就肝硬化患者PVT 的相關進展進行綜述。

1 病因及危險因素

肝硬化患者發生PVT 可能是多種病因和危險因素導致的結果，血流動力學的改變、凝血機制異常、內鏡及介入治療、外科手術、基因的突變等均有可能參與PVT 的形成，而具體的病因及機制仍尚不明確。

肝硬化患者隨著病情進展，門靜脈壓力逐漸增高，門靜脈血液回流受阻是肝硬化患者PVT 形成的重要原因。肝硬化患者促凝系統與抗凝系統處于一個平衡狀態，抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S 的缺乏可能是PVT形成的危險因素，但也有學者認為，抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S在PVT 形成過程中的作用需要進一步驗證。外科手術如脾切除術、門奇靜脈斷流及分流術以及經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）是肝硬化患者發生PVT 的危險因素。脾切除術后發生PVT 的幾率明顯高于未行脾切除術的肝硬化患者，可能與脾切除術后門靜脈系統解剖結構改變，脾靜脈殘端血液湍流、瘀滯及血小板增高有關。內鏡治療如注射治療以及食管靜脈曲張套扎治療也可能參與了PVT 的形成。此外，嚴重的肝損傷也可能是肝硬化患者發生PVT 的原因。肝硬化合并PVT 的患者較無血栓患者血小板水平明顯降低，有學者認為可能是肝硬化時門靜脈流速減慢，機體為了預防PVT 形成而維持的一種低血小板狀態。

2 臨床表現、分類及診斷

2.1 急性PVT 與慢性PVT

根據PVT 形成的時間及臨床表現，可將PVT分為急性和慢性。急性PVT是指患者發病時間≤60 d，并且不伴有門靜脈海綿樣變性。急性PVT 形成時可表現為劇烈的腹痛、腹脹、嘔血、黑便、惡心、嘔吐，嚴重時可繼發敗血癥、休克等，尤其是累及腸系膜上靜脈時。而慢性PVT 則是血栓形成時間＞ 60d，通常有門靜脈高壓表現，如食管胃底靜脈曲張、腹水和脾大，或者伴有門靜脈海綿樣變性的形成。慢性PVT 患者常無明顯的臨床癥狀，通常是在腹部影像學檢查時發現PVT，部分患者伴有門靜脈海綿樣變性的形成。然而實際工作中，并不能完全準確地區分急性PVT 和慢性PVT，尤其是肝硬化患者：（1）PVT 形成時若栓塞程度較輕時可無明顯臨床表現，在血栓的進一步延伸發展過程中表現出相應的臨床表現，即血栓形成時間與出現臨床癥狀時間不一致；（2）失代償期肝硬化患者本身可有門靜脈高壓的表現，因此不能單純借助于患者是否有門靜脈高壓來區分急性和慢性血栓；（3）部分患者可在PVT 形成的數天發展成為門靜脈海綿樣變性。因此，肝硬化PVT 分為急性和慢性有一定的局限性。

2.2 PVT 其他分類方式

目前也存在多種PVT 的分類方式，Qi等對2010年前發表的PVT分類方式進行了總結，發現血栓的分類主要與患者的臨床表現及治療方案有關，但至今并沒有公認的PVT 分類方式。根據血栓的栓塞程度及受累的內臟血管進行分類，將PVT 分為以下4級：Ⅰ級是指血栓累及門靜脈主干，管腔阻塞程度＜50% ，伴或不伴輕微腸系膜上靜脈血管受累；Ⅱ級是指血栓累及門靜脈主干，管腔阻塞程度＞50% ，伴或不伴輕微腸系膜上靜脈血管受累；Ⅲ級是指血栓完全栓塞門靜脈主干管腔，伴腸系膜上靜脈近端受累，但遠端通暢；Ⅳ級是指血栓完全栓塞門靜脈主干管腔，伴腸系膜上靜脈管腔全程栓塞。而Ma等研究發現，門靜脈海綿樣變性的發生與PVT 栓塞血管腔的程度密切相關，血栓完全栓塞管腔的患者更容易并發門靜脈海綿樣變性，并由此將PVT分為以下4類：Ⅰ類是指血栓部分栓塞血管腔不伴門靜脈海綿樣變性；Ⅱ類是指血栓部分栓塞血管腔伴門靜脈海綿樣變性；Ⅲ類是指血栓完全堵塞血管腔不伴門靜脈海綿樣變性；Ⅳ類是指血栓完全堵塞血管腔伴門靜脈海綿樣變性。患者是否表現出臨床癥狀與血栓累及的內臟血管有關，尤其是累及腸系膜上靜脈時常有明顯的臨床癥狀，而與是否形成門靜脈海綿樣變性無明顯關聯。

2.3 PVT 的影像學診斷

PVT 的診斷主要依靠影像學檢查，尤其是無臨床癥狀的慢性PVT。超聲檢查具有無創、經濟、有效等特點，是常用的檢測方法，研究表明超聲診斷PVT的準確性高達88%～98% ，其特異性和靈敏度均在60% ～100%之間，與操作者的經驗有一定關系，是PVT 篩查的重要手段，PVT 形成時，門靜脈及其屬支直徑增寬，管腔內可探及實性回聲，多普勒超聲可見血流信號充盈缺損或消失。但超聲診斷具有一定局限性，在評估血栓堵塞血管腔的程度及血栓是否累及腸系膜上靜脈時，CT 和MRT 較超聲有更好的靈敏度，可高達95%。

3 治療

目前國內外尚無針對肝硬化患者合并PVT 治療的專家共識或指南。PVT 治療的目的是達到血栓再通，以防治血栓的擴大或延伸以及預防門靜脈高壓并發癥和血栓相關并發癥的發生。

3.1 抗凝治療

肝硬化患者凝血功能的異常，主要是凝血酶原時間的延長以及出血傾向，加大了PVT 治療的難度。研究表明，肝硬化合并PVT 患者予以抗凝治療后并不會加重出血風險，并可改善患者血栓相關并發癥的發生，認為肝硬化患者抗凝治療是安全有效的。同時，抗凝治療可使40%左右的PVT 達到再通。

抗凝藥物治療主要是低分子肝素和維生素K拮抗劑華法林。目前大量研究表明低分子肝素治療肝硬化合并PVT 有較好的療效。Cui等對低分子肝素抗凝治療的用量進行研究，認為1 mg/kg（2次/d）與1.5 mg/kg（1次/d）對于血栓的治療效果差異無統計學意義，但前者出血的風險明顯低于后者。Chen等對66例肝硬化合并PVT 患者進行隨訪，治療組共30例患者服用華法林，劑量為1.25 ～5 mg/d，平均用藥時間為7.6個月，研究過程中根據患者國際標準化比值（INR）調整華法林劑量，維持患者INR為2.0～3.0，對照組未抗凝治療，研究結果顯示服用華法林的肝硬化患者血栓再通率明顯高于對照組。肝硬化患者伴有腎功能不全時，則不建議使用低分子肝素，部分患者在長期服用華法林時依從性較差，不能定期檢測INR，也有學者認為肝硬化患者的INR不能很好地反映抗凝治療的效果，因此肝硬化患者需要個體化地選擇抗凝藥物。

3.2 介入治療

TIPS目的是建立一個低阻力的門靜脈流出道，降低門靜脈壓力，改善血流緩慢的狀態，減輕門靜脈高壓引起的并發癥，并且可恢復阻塞靜脈的血流從而治療PVT。在急性PVT 形成時，TIPS治療可提高PVT再通，降低門靜脈壓力，防治出血、腹水等并發癥。研究發現，抗凝治療并不會提高TIPS治療肝硬化合并PVT 患者的血栓再通率，而既往研究認為TIPS術后應予以短期抗凝，因此肝硬化合并PVT 且行TIPS治療術后的患者是否需要抗凝治療，需要更多前瞻性研究進一步驗證。TIPS治療可誘發加重肝性腦病的發生，因此在選擇TIPS治療PVT 時需結合患者病情慎重選擇。

4 PVT 的預后

眾多學者對PVT 與肝硬化患者病程的進展和預后的關系進行了研究。Nery等對1243例肝硬化患者平均隨訪了47個月后認為，PVT并不會加速肝硬化患者病程的進展。Berry等研究發現，PVT 并不會增加肝硬化患者的病死率。Qi等通過分析近年來PVT 對肝硬化患者生存率影響的研究認為，PVT并不影響肝硬化患者5d、6周、1年的病死率，但會影響患者3年的病死率，即PVT 不會影響肝硬化患者近期病死率，但會增加遠期病死率。

而PVT 對于肝硬化患者肝移植的生存率的影響亦飽受爭議。既往有研究證明，PVT 并不影響肝硬化患者肝移植術后的病死率，而Gao等對中國肝移植中心注冊登記的患者進行分析認為，PVT 可能增加肝硬化患者行肝移植的手術難度，但并不會降低肝硬化患者肝移植術后的生存率，鑒于肝源的缺乏，并不推薦門靜脈分級為4級的肝硬化患者作為優先候選人。但也有學者認為，PVT 會增加肝硬化患者肝移植術后的病死率。因此，在判斷肝硬化合并PVT 患者是否行肝移植時，需要綜合患者病情并慎重決定。

原文作者：王萬琴 文茂瑤 凡小麗 沈怡 楊曉雪 楊麗

作者單位：四川大學華西醫院消化內科

摘自：《臨床肝膽病雜志》第32卷第7期