集束化護理策略對維持性血透患者高磷血癥的影響與分析

賴潔，舒珍菊，黃珊，宋金英，鄢慧湖南省懷化市第一人民醫院，湖南懷化　418000

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集束化護理策略對維持性血透患者高磷血癥的影響與分析

賴潔，舒珍菊，黃珊，宋金英，鄢慧
湖南省懷化市第一人民醫院，湖南懷化418000

［摘要］目的探討與分析集束化護理策略對維持性血透患者高磷血癥的應用效果。方法采用便利取樣的方法，選取2014 年7—12月在懷化市某三甲醫院血透中心的維持性血透患者作為研究對象。共納入65例，采用集束化護理措施干預6個月后，對血透患者的血磷水平及血漿白蛋白濃度的變化進行調查和分析。結果①維持性血透患者的血磷濃度，干預前為（2.55±0.52）mmol/L，干預6個月后為（2.18±0.63）mmol/L（t= 5.594，P<0.05）；②血透患者的血漿白蛋白濃度顯示，干預前（41.81±6.34）g/L，干預6個月后為（42.16±3.58）g/L，（t= -0.461，P<0.05）；②患者的性別和年齡與血磷和血漿白蛋白的變化，顯示無顯著相關性（P>0.05）。結論結果提示集束化護理干預措施，可有效改善維持性血透患者的高磷水平和提升患者的血漿白蛋白值。

［關鍵詞］集束化護理；維持性血透；高磷血癥；血漿白蛋白

高磷血癥是慢性腎衰竭患者進行維持性血液透析獨立的并發癥及死亡危險因素；高磷血癥也可導致腎性骨病，嚴重影響到透析患者的生存質量。因此，有效控制高磷血癥是維持性血液透析患者的重要目標［1］。近年來，隨著血液透析技術的不斷發展，透析患者的生存率得到了不斷的提高。腎性骨病是慢性腎功能衰竭患者的重要并發癥之一，臨床主要表現有：頑固的皮膚瘙癢，潰瘍，骨痛，多發性骨折，生長發育遲緩等。半數以上的維持性血透患者，幾乎100%存在不同程度、不同類型的腎性骨病改變［2］。血液透析可降低患者的血磷水平，對于維持性血液透析患者，通過飲食限制磷的攝入為控制高磷血癥的最有效方法［3］。但是，降低磷的攝入通常需要降低蛋白質的攝入，來達到降低高磷的效果。因此，高磷血癥患者一般存在不同程度的營養不良和低蛋白血癥。慢性腎衰患者的飲食，磷的攝入最好控制在600～1000 mg/d［4］。臨床中，經常見到患者對推薦的低磷飲食食譜，感到難以滿足食欲和營養的要求，往往難以長期堅持。

集束化護理是由美國健康研究所首先提出，為提高護理質量，針對某種問題而制定的一系列有循證支持的聯合護理措施［5］。在我國，隨著對集束化護理理念認識的加深，諸多醫護人員積極拓展集束化護理對患者進行相關的干預和護理應用。該院采用集束化干預策略將個體化低磷飲食指導、充分透析指導、規范用藥行為3種方法進行集束化一起使用，達到有效降低患者血磷濃度，改善營養狀態，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用便利取樣的方法，選取2014年7—12月在懷化市某三甲醫院血透中心的維持性血透患者作為研究對象。納入標準：①符合國際腎病學會制定的確診為慢性腎臟功能衰竭需要維持性血液透析患者；②維持性血透時間>12個月；②診斷為高磷血癥，血磷值> 1.62 mmol/L；④神志清楚，能正常進行語言或書面溝通并簽署知情同意書。排除標準：①病情危重，如昏迷患者；②氣管插入，使用呼吸機等無法交流患者。

1.2方法

調查者在獲得調查對象同意后，在患者進行血液透析時一對一發放問卷，對調查對象使用統一的指導語言，避免暗示性提示，有能力的調查對象讓其獨立填寫問卷，對于文化水平低或因視力問題等不方便的參與者，由調查者逐條詢問并填寫。本研究共發放問卷65份，回收有效問卷65份，有效回收率為100%。

1.3參與者的一般資料

維持性血透患者65例，其中，男性31例，女34例，年齡在26～78歲之間。原發病為慢性腎炎42例，糖尿病12例，梗阻性腎病3例，痛風3例，高血壓2例，紅斑狼瘡2例，多囊腎1例，透析時間最長11年，最短2年。所有患者均接受常規透析時間大于1年，每周透析2-3次，每次4 h，干預前血磷濃度>1.62 mmol/L，均同意積極配合治療。

1.4集束化護理干預方法

采用集束化策略將個體化低磷飲食指導、充分透析指導、規范用藥行為三項措施集束化一起使用，對患者進行有目的，有計劃的護理干預。

1.4.1個體化低磷飲食指導飲食治療是維持性血透患者綜合治療的一項重要措施，為了明確集束化措施在維持性血透患者高磷血癥中的應用效果，我們結合科室實際情況，組織專家反復討論，制定了預防高磷血癥的集束化護理措施，為確保方案獲得有效執行，選調5名骨干護士組成執行小組，其中包括2名高級職稱護理專家，1名營養師，組織相關人員反復學習常見食物營養成分及含量，對方案進行演練，以確保團隊各成員對方案操作規程的一致性，由專職護理專家全程控制、指導和評價，并制定相關的問卷資料。通過培訓研究小組成員、患者及家屬，要求掌握常見食物營養成分含量，食物分為固體、半固體及液體三大類，分別按照主食（米/面類）和肉類、蔬菜類、蛋類和水等記重，讓患者學會低磷食物三餐合理搭配，讓他們意識到飲食療法在整個疾病治療過程中具有舉足輕重的作用，再根據患者體重及活動量制訂切實可行每餐具體食譜，要求患者遵從并記錄每餐食物的內容及量，由營養師按照第一個月每周審核2次，第2～6個月每月審核一次，并給出調整意見，鼓勵患者長期堅持。

1.4.2規范用藥行為患者自己對健康的要求及對疾病的態度會影響其規范用藥行為［6］，在維持性血透患者的治療中，使用調節鈣磷代謝的藥物需要定期抽血進行監測，并且根據實驗室檢查結果調整用藥劑量。相同的藥劑量不同，作用不相同，服用方法不同，產生的效果也不一樣。通過每月一次的健康知識專題講座指導患者掌握藥物的使用目的、正確的服用方法、定期監測時間、以及相關實驗室檢查指標的正常值等能有效提高患者的自我護理能力及自我管理疾病的能力。

1.4.3充分透析指導根據患者的化驗指標及舒適度評價對患者進行個體化透析方案指導，每月評價患者存在的突出護理問題，查找原因，提出解決辦法，給患者講解充分透析的作用和意義，每一種透析方案的作用原理和預期效果，經常督導和鼓勵患者，每月組織患者互相交流一次，由狀態好的患者通過同伴教育方法做經驗介紹，訓練患者管理自己的體重，讓患者積極主動參與整個治療計劃，確保治療計劃得到有效落實。

1.4.4評價指標患者血磷、血漿白蛋白濃度：分別于采用集束化措施干預前及干預6個月后抽靜脈血化驗，采集血標本時間均為透析當天清晨空腹上機治療前。化驗方法均為血漿白蛋白測定采用溴甲酚綠法，血磷測定采用紫外分光光度法。

1.5統計方法

使用SPSS 20.0統計學軟件包進行，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，用百分率（%）表示，統計學方法包括描述性分析、獨立樣本t檢驗、Pearson相關分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

共有65例維持性血透患者參與了該研究，參與者的一般資料情況詳見表1。參與者采用集束化措施干預前及干預6個月后的血磷濃度、血漿白蛋白濃度變化情況見表2。研究結果顯示，患者的血磷濃度干預前為（2.55±0.52）mmol/L，干預6個月后為（2.18±0.63）mmol/L；者的血漿白蛋白濃度顯示，干預前（41.81±6.34）g/L，干預6個月后為（42.16±3.58）g/L。患者的血磷濃度在干預前為及血漿白蛋白濃度在采用集束化措施干預前后差異有統計學意義（P<0.05）。參與研究患者的性別和年齡值引入相關數據分析后，顯示與血磷和血蛋白的變化，無顯著相關性（P>0.05）。

表1　維持性血液透析患者的一般資料情況

表1的數據資料顯示，65例維持性血液透析患者中，男性和女性患者的人數幾乎均等，分別為31例（48%）和34例（52%）；透析患者的年齡低于30歲的年輕患者占7.6%，其中40～49歲年齡段患者人數最多占35.4%，其次50～59歲占20.0%，30～39歲及≥60歲患者均為18.5%；已婚患者占81.5%，離異患者9.3%；月收入在2000～4000元的占61.6%；所有的患者均享有各種醫療保險；引發慢性腎衰的原發病為慢性腎炎占64.6%，糖尿病腎病占18.5%，梗阻性腎病和痛風為4.6%，狼瘡性腎病和高血壓占3.1%，多囊腎1.5%；吸煙患者占30.8%，飲酒者占15.4%。

表2　干預前及干預6個月后患者的血磷及血漿白蛋白水平比較（±s）

表2　干預前及干預6個月后患者的血磷及血漿白蛋白水平比較（±s）

干預前（n=65）干預6個月后（n=65）P值組別2.55±0.52 2.18±0.63 <0.05 41.81±6.34 42.16±3.58 <0.05血磷（mmol/L）　　血漿白蛋白（g/L）

3　討論

①隨著循證醫學理念的不斷普及，循證實踐指南在醫療護理服務過程中的作用越來越重要，如何將這些證據充分的治療及護理方法有效地應用于臨床，以及如何讓患者從指南中獲得最大收益等，已逐漸成為影響指南實施的問題［7］，集束化護理是有效實施循證實踐指南的一種方法，它由美國健康研究所首先提出，其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務。集束化護理理念是指一組護理干預措施，每個元素都經臨床證實能夠提高患者結局，他們的共同實施比單獨執行更能提高患者結局［8］。

②集束化策略最早在預防治療呼吸機相關性肺炎及導管相關性血流感染等方面取得了良好效果，近年來國內將這一護理措施也充分地應用于其他相關疾病的護理［9］。

②在臨床工作中，我們發現，隨著透析時間的延長，患者鈣磷代謝紊亂，腎性骨病的發生率越來越高，最終引起骨痛，導致腎性骨病等綜合征，嚴重影響到患者的生活和生存質量，如何有效地控制血磷水平是越來越受到大家重視的一個問題，而慢性腎功能衰竭進入尿毒癥期，腎臟不能排磷是引發高血磷的主要原因。血液透析可以清除磷，督導病人充分透析是降低血磷的一項基本治療，但細胞外液磷只占身體總磷的1%，透析后磷的再分布使血磷回升，單純依靠提高透析充分性來降低血磷效果不夠理想。

④飲食治療是維持性血透患者的一種重要治療方法被廣泛認可，人體中的磷主要來源于飲食，低磷飲食是控制血磷升高的有效方法。長期以來，單一的低磷飲食因為影響患者營養狀態，患者的依從性不夠，常常不能長期堅持。

⑤集束化干預措施包括個體化低磷飲食指導，即細化患者每餐具體食譜，要求病人做好記錄，專科護士和營養師每周進行2～3次督促、監測和調整，加規范用藥行為，加充分透析指導。工作人員在進行飲食指導時按制定的每一項措施持續執行，給予用藥指導和充分透析指導，是一種全方位的干預，有利于提高干預效果，最終達到降低患者體內血磷水平，改善患者營養狀態，延緩腎性骨病發生的作用。

⑥血液透析中心研究小組成員通過采用集束化護理措施6個月后，對患者血磷和血漿白蛋白濃度進行了追蹤和監測。可以看到，參與研究患者的血磷水平明顯降低，血漿白蛋白濃度升高，說明了我科進行的集束化護理干預措施，可有效改善維持性血透患者的高磷血癥和營養狀態，值得臨床推廣使用。

綜上所述，使用集束化護理策略可以有效地對維持性血液透析患者高磷血癥進行預防，并可以改善患者的營養狀態，進而提高血液透析患者的生活質量，降低由于營養不良和高磷血癥所引起的不良反應。而集束化護理干預方法由于正處于實施初期，需要臨床護士積極進行回訪，觀察患者的護理效果，并積極對集束化護理干預策略進行改革和調整，使其更符合患者的需求。科室在臨床工作中需要注意對護士進行集束化護理干預的培訓，使所有護士均能了解集束化護理干預的優勢和實施方法，以提高科室對集束化護理干預的實施效果；此外，在集束化護理干預中，護士要考慮到患者的個性化，對患者進行準確的評估，并將患者的資料告知醫生與所有負責護士，使護士均對該名患者有所了解，進而避免集束化護理停留在表面。此外我們還認為，護士在集束化護理干預中要多詢問血液透析患者的意見，并積極分析患者的意見是否符合科室情況，進而不斷改進護理措施；并多學習國內外先進的護理理念與護理方法融入到血液透析集束化護理干預中，使集束化護理干預工作更豐滿。

［參考文獻］

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［9］陸繼彩，朱孔平.集束化護理在腦梗塞患者并發肺部感染中的應用效果［J］.當代護士，2015（9中旬刊）：20-21.

Nursing Strategy and Analysis of the Effect of Maintenance Hemodialysis Patients with Hyperphosphatemia

LAI Jie，SHU Zhen-ju，HUANG Shan，SONG Jin-ying，YAN hui
The First People's Hospital of Huaihua city of Hunan Province，Huaihua，Hunan Province，418000 China

［Abstract］Objective To investigate and analyze the application effect of nursing strategy on maintenance hemodialysis patients with hyperphosphatemia. Methods By convenience sampling，from July 2014 to December 2014 in Huaihua City，a hospital hemodialysis center in maintenance hemodialysis patients as the research object. A total of 65 cases，the nursing intervention after 6 months，through the change of serum phosphate levels and plasma albumin concentrations in blood were investigated and analyzed. Results①serum phosphorus concentration in patients with maintenance hemodialysis，before the intervention（2.55±0.52）mmol/L，6 months after the intervention was（2.18±0.63）mmol/L（t= 5.594，P < 0.05）；②plasma albumin levels in hemodialysis patients，before intervention（41.81±6.34）g/L，6 months after the intervention was （42.16 + 3.58）g/L，（t= -0.461，P < 0.05）；②changes in patients with gender and age and serum phosphorus and serum albumin，showed no significant correlation（P > 0.05）. Conclusion The results suggest that the nursing intervention measures can effectively improve the patients with maintenance hemodialysis in patients with high levels of phosphorus and enhance the value of albumin.

［Key words］Cluster nursing；Maintenance hemodialysis；High phosphorus；Plasma albumin

收稿日期：（2015-10-17）

［作者簡介］賴潔（1971.4-），女，湖南懷化人，本科，副主任護師，研究方向：血液凈化護理。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.02.053

［中圖分類號］R47

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）01（b）-0053-04