硬膜外聯合全身麻醉與單純全身麻醉在顯微外科乳房重建術中的應用效果比較

樓菲菲， 徐亞軍， 黃乃思， 胡　震， 沈鎮宙， 邵志敏， 繆長虹， 吳　炅*

1.復旦大學附屬腫瘤醫院麻醉科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系, 上海　200032 2.復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系, 上海　200032

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硬膜外聯合全身麻醉與單純全身麻醉在顯微外科乳房重建術中的應用效果比較

樓菲菲1△， 徐亞軍1△， 黃乃思2， 胡震2， 沈鎮宙2， 邵志敏2， 繆長虹1*， 吳炅2*

1.復旦大學附屬腫瘤醫院麻醉科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系, 上海200032 2.復旦大學附屬腫瘤醫院乳腺外科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系, 上海200032

[摘要]目的： 比較硬膜外聯合全身麻醉與單純全身麻醉在游離皮瓣乳房重建術中的有效性以及安全性。方法： 收集采用硬膜外聯合全身麻醉(聯合組, n=55)和單純全身麻醉(全麻組, n=60)進行游離皮瓣乳房重建術患者的資料。回顧分析術后并發癥、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)以及術后惡心、嘔吐的發生率。結果： 聯合組和全麻組皮瓣血栓發生率分別為3.6%和3.3% (P=1.000)。聯合組和全麻組的皮瓣壞死發生率分別為0%和3.3% (P=0.497)。聯合組的VAS評分在術后0～2 h (0.75±0.62比2.31±1.04, P<0.001)、 2～6 h (1.90±1.18比3.68±1.50, P<0.001) 和 6～24 h (0.71±0.70比1.34±0.99, P=0.001)均低于全麻組。聯合組術后惡心、嘔吐發生率低于全麻組(P<0.05)。結論： 在游離皮瓣乳房重建術中采用硬膜外聯合全身麻醉可減輕術后疼痛，改善術后惡心、嘔吐，并且對皮瓣存活無明顯影響。

[關鍵詞]硬膜外麻醉；全身麻醉；乳房重建；疼痛；術后惡心嘔吐

腹壁下深血管穿支(deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣乳房重建術是目前顯微整形外科普遍采用的一種游離皮瓣乳房重建術[1]。其手術成功率為98%～99.5%，這主要得益于顯微整形外科技術的不斷發展以及圍術期全面細致的麻醉管理[2-3]。

絕大多數DIEP乳房重建術采用單純全身麻醉。而已經成熟應用于胸腹部手術的硬膜外聯合全身麻醉在乳房重建術中的應用尚不多見。主要原因是硬膜外麻醉可能導致術中低血壓，進而潛在影響皮瓣血流灌注以及皮瓣轉歸。雖然硬膜外麻醉理論上存在低血壓的風險，但良好的鎮痛效果是其顯著優勢。硬膜外麻醉與全身麻醉聯合應用時，可以顯著降低阿片類藥物以及全身麻醉藥物的用量，減少全身麻醉的不良反應[4]。此外，硬膜外麻醉的優勢還包括防止血管痙攣、減少圍術期失血量、降低深靜脈栓塞發生率以及加快術后恢復過程[5]。

目前，國內尚無關于硬膜外聯合全身麻醉用于游離皮瓣乳房重建術的安全性以及有效性方面的研究報道。因此，本研究擬對我院115例DIEP乳房重建術進行回顧性分析，比較硬膜外聯合全身麻醉與單純全身麻醉在皮瓣轉歸、術后疼痛以及惡心嘔吐發生率方面的差異，以探討針對DIEP乳房重建術的更為合理、完善的圍術期管理方法。

1資料與方法

1.1一般資料2011年8月—2015年8月，115例乳腺癌患者在復旦大學附屬腫瘤醫院接受了單側DIEP乳房重建術。其中，55例患者接受了硬膜外聯合全身麻醉(聯合組,n=55)，60例患者接受了單純全身麻醉(全麻組,n=60)。回顧分析患者術后并發癥、術后疼痛以及術后惡心嘔吐情況。所有患者均進行了術后并發癥的分析。聯合組的3例患者以及全麻組的1例患者由于在術后24 h內重返手術室，因此未對此4例患者進行術后疼痛以及術后惡心嘔吐情況的分析。

1.2術中麻醉聯合組患者于T12～L1間隙行硬膜外穿刺。硬膜外予0.25%羅哌卡因，單次劑量3～5 mL，給藥間隔45～60 min。術畢拔除硬膜外導管。患者的全身麻醉誘導藥物為異丙酚1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。術中予七氟醚維持麻醉，必要時予舒芬太尼鎮痛。所有患者術后使用舒芬太尼進行患者自控鎮痛(patient controlled analgesia, PCA)，舒芬太尼單次劑量為1.5 μg，背景劑量為1.5 μg/h，鎖定時間為6 min。預防術后惡心嘔吐的措施：全身麻醉誘導完畢予地塞米松4 mg，術畢予格拉司瓊1 mg以及氟哌利多0.625 mg。

1.3觀察指標通過電子病史收集患者的一般資料，包括年齡、體質指數(body mass index，BMI)、美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、合并癥以及吸煙史。患者術后并發癥分為皮瓣并發癥以及全身并發癥。皮瓣并發癥包括皮瓣危象、皮瓣血栓以及皮瓣壞死。全身并發癥為手術區域以外的器官系統發生的不良事件。評估術后疼痛采用視覺模擬評分(VAS)，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。收集術后0～2、2～6、6～24 h患者的VAS評分以及患者發生惡心、嘔吐的情況。記錄術中舒芬太尼用量。

2結果

2.1患者的一般資料2組患者的一般資料以及手術時間均無顯著差異。所有患者均無糖尿病史，無吸煙史，無肝腎疾病，無酗酒史。92例患者接受了即刻乳房重建，23例患者接受了延期乳房重建。兩組患者的一般資料見表1。

表1　2組患者的一般資料比較

2.2術后并發癥聯合組4例患者以及全麻組的4例患者(7.3%比6.7%,P=1.000)發生了皮瓣危象。聯合組的4例皮瓣危象患者以及全麻組的2例皮瓣危象患者解救成功。2組皮瓣血栓發生率(3.6% vs 3.3%,P=1.000)以及皮瓣壞死發生率(0% vs 3.3%,P=0.497) 差異均無統計學意義。具體見表2。

2.3術后疼痛聯合組患者在不同時點的VAS評分均低于全麻組(P<0.01)。聯合組術中舒芬太尼用量顯著少于全麻組(P<0.01)。具體數據見表3。

表2　2組皮瓣并發癥和全身并發癥比較　　　n(%)

表3　術中舒芬太尼用量以及術后疼痛視覺模擬評分

2.4術后惡心嘔吐聯合組患者在術后不同時間點的惡心、嘔吐發生率均低于全麻組(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者術后惡心、嘔吐發生率　　　n(%)

3討論

本研究顯示，硬膜外聯合全身麻醉可以顯著改善DIEP乳房重建術患者的術后疼痛以及惡心嘔吐情況，并且對皮瓣轉歸并未造成影響。

研究[6]顯示，疼痛會增加血管張力，影響組織血流。因此，最大程度地緩解疼痛是優化顯微整形外科游離皮瓣重建術圍術期管理的重要目標之一。對于穿支皮瓣而言，由于其血管蒂極細，一旦發生血管痙攣，會顯著減少皮瓣血流[7]。Weber等[8]曾報道1例患者在接受下肢游離皮瓣重建術時發生皮瓣缺血， 后通過追加硬膜外麻醉藥物緩解了血管痙攣，及時避免了皮瓣壞死的發生。

硬膜外聯合全身麻醉在胸腹部手術以及骨科手術領域均顯示了明顯優于單純全身麻醉的鎮痛效果[9-10]。本研究結果表明，聯合組患者在術后3個時點的VAS評分均低于全身麻醉組患者的VAS評分。

我院于2006年起開展DIEP乳房重建術。在此術式開展的初期，所有患者術中均接受單純全身麻醉。在術后的隨訪中，我們觀察到患者術后腹部較胸部切口的疼痛程度更為明顯，這與Hivelin等[11]此前的報道相一致。此外，我們注意到，手術進行至分離穿支血管以及皮瓣血管蒂的階段，通常對肌肉松弛程度有較高要求，以避免腹部肌肉在此階段發生收縮，影響手術操作。硬膜外聯合全身麻醉兼具鎮痛以及肌肉松弛的特點，因此我們嘗試將其應用于之后的一些DIEP乳房重建術。結果發現，患者的疼痛以及肌肉松弛程度均得到了明顯的改善，并且皮瓣轉歸未受影響。根據以上經驗，我們逐步將硬膜外聯合全身麻醉廣泛地應用于DIEP乳房重建術。

圍術期疼痛管理一直是影響游離皮瓣乳房重建術的患者術后滿意度的原因之一。研究[11-13]顯示，腹橫肌平面阻滯可以改善此類患者的術后疼痛。然而，TAP阻滯的鎮痛效果尚未被全面評估，其技術掌握應用程度也遠不及硬膜外麻醉廣泛。此外，為避免干擾供區部位的外科手術操作，TAP阻滯通常是在供區皮瓣獲取之后實施[11]。因此無法提供手術全程的鎮痛和肌松保障。與之相比，硬膜外聯合全身麻醉的優勢則是從手術初始便可同時實現鎮痛以及肌肉松弛。

研究表明，常規手術術后惡心、嘔吐的發生率約為30%，而高危人群如不采取預防措施，則術后惡心、嘔吐的發生率為70%～80%[14]。一項對29例DIEP乳房重建術的回顧性研究顯示，76%的患者發生了術后惡心、嘔吐[15]。術后惡心、嘔吐可增加術后不適感，影響術后活動，延長住院時間。DIEP乳房重建術后的惡心、嘔吐還可因腹壓增加導致傷口裂開以及傷口出血等并發癥。因此，預防術后惡心、嘔吐是此類患者圍術期管理的重要內容之一。術后惡心、嘔吐的危險因素有以下幾方面： (1)患者自身因素，包括女性以及非吸煙者；(2)麻醉因素，包括術中使用吸入性麻醉藥物以及術中、術后使用阿片類藥物；(3)手術因素，包括手術持續時間(手術時間每增加30 min，術后惡心、嘔吐的發生率將增加60%)以及手術種類(乳房手術以及整形手術患者術后惡心、嘔吐發生率較高)[16]。本研究中的115例患者均為術后惡心、嘔吐的高危患者。聯合組患者術后惡心、嘔吐的發生率低于全麻組患者。術中使用阿片類藥物是術后惡心、嘔吐的危險因素之一。聯合組術中舒芬太尼用量顯著少于全麻組，這可能是硬膜外聯合全身麻醉可以改善術后惡心、嘔吐的主要原因。

本研究是回顧性研究，存在偏倚可能，對結果分析可能造成一定的影響。有待采用隨機對照設計的方法進行后續研究，以對不同麻醉方法的比較做更深入的探討。

綜上所述，硬膜外聯合全身麻醉可以顯著改善DIEP乳房重建術患者的術后疼痛以及惡心、嘔吐情況，減少術中阿片類藥物的用量，且對皮瓣轉歸無明顯影響。

參考文獻

[1]Chen C, Nguyen MD, Bar-Meir E, et al. Effects of vasopressor administration on the outcomes of microsurgical breast reconstruction [J]. Ann Plast Surg, 2010, 65(1):28-31.

[2]Motakef S, Mountziaris PM, Ismail IK, et al. Emerging paradigms in perioperative management for microsurgical free tissue transfer: review of the literature and evidence-based guidelines [J]. Plast Reconstr Surg, 2015, 135(1):290-299.

[3]Monroe MM, McClelland J, Swide C, et al. Vasopressor use in free tissue transfer surgery [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2010, 142(2):169-173.

[4]Chen WK, Miao CH. The effect of anesthetic technique on survival in human cancers: a meta-analysis of retrospective and prospective studies [J]. PLoS One, 2013, 8(2):e56540.

[5]Hafezi F, Naghibzadeh B, Nouhi AH, et al. Epidural anesthesia as a thromboembolic prophylaxis modality in plastic surgery [J]. An esthet Surg J, 2011, 31(7):821-824.

[6]Hagau N, Longrois D. Anesthesia for free vascularized tissue transfer [J]. Microsurgery, 2009, 29(2):161-167.

[7]Harris L, Goldstein D, Hofer S, et al. Impact of vasopressors on outcomes in head and neck free tissue transfer [J]. Microsurgery, 2012, 32(1):15-19.

[8]Weber S, Bennett CR, Jones NF. Improvement in blood flow during lower extremity microsurgical free tissue transfer associated with epidural anesthesia [J]. Anesth Analg, 1988, 67(7):703-705.

[9]Fares KM, Muhamed SA, Hamza HM, et al. Effect of thoracic epidural analgesia on pro-inflammatory cytokines in patients subjected to protective lung ventilation during Ivor Lewis esophagectomy [J]. Pain Physician, 2014, 17(4):305-315.

[10]Khajavi MR, Asadian MA, Imani F, et al. General anesthesia versus combined epidural/general anesthesia for elective lumbar spine disc surgery: A randomized clinical trial comparing the impact of the two methods upon the outcome variables [J]. Surg Neurol Int, 2013, 4:105.

[11]Hivelin M, Wyniecki A, Plaud B, et al. Ultrasound-guided bilateral transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after breast reconstruction by DIEP flap [J]. Plast Reconstr Surg, 2011, 128(1):44-55.

[12]Wheble GA, Tan EK, Turner M, et al. Surgeon-administered, intra-operative transversus abdominis plane block in autologous breast reconstruction: A UK hospital experience [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2013, 66(12):1665-1670.

[13]Zhong T, Wong KW, Cheng H, et al. Transversus abdominis plane (TAP) catheters inserted under direct vision in the donor site following free DIEP and MS-TRAM breast reconstruction: A prospective cohort study of 45 patients [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2013, 66(3):329-336.

[14]Le TP, Gan TJ. Update on the management of postoperative nausea and vomiting and postdischarge nausea and vomiting in ambulatory surgery [J]. Anesthesiol Clin, 2010, 28(2):225-249.

[15]Manahan MA, Basdag B, Kalmar CL, et al. Risk of severe and refractory postoperative nausea and vomiting in patients undergoing diep flap breast reconstruction[J]. Microsurgery, 2014, 34(2):112-121.

[16]Chatterjee S, Rudra A, Sengupta S. Current concepts in the management of postoperative nausea and vomiting[J]. Anesthesiol Res Pract, 2011, 2011:748031.

[本文編輯]孫晉楓

Combined epidural/general anesthesia versus general anesthesia in microsurgical breast reconstruction

LOU Fei-fei1△, XU Ya-jun1△, HUANG Nai-si2, HU Zhen2, SHEN Zhen-zhou2, SHAO Zhi-min2, MIAO Chang-hong1*, WU Jiong2*

1.Department of Anesthesiology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Shanghai 200032, China 2.Department of Breast Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College of Fudan University, Shanghai 200032, China

[Abstract]Objective： To compare the efficacy and safety between combined epidural/general anesthesia and general anesthesia in free flap breast reconstruction.Methods： The data of patients, who underwent free flap breast reconstruction under combined epidural/general anesthesia (EA/GA group, n=55) or general anesthesia (GA group, n=60), were collected. The postoperative complications, pain assessment with visual analogue scale (VAS), and incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) were retrospectively analyzed.Results： The incidence of flap thrombosis was 3.6% in the EA/GA group while it was 3.3% in the GA group (P=1.000). And the incidence of flap failure was 0% in the EA/GA group, while it was 3.3% in the GA group (P=0.497). Compared with that in the GA group, patients in the EA/GA group experienced lower VAS scores at 2 h (0.75±0.62 vs 2.31±1.04, P<0.001), 6 h (1.90±1.18 vs 3.68±1.50, P<0.001) and 24 h (0.71±0.70 vs 1.34±0.99, P=0.001) postoperatively. Furthermore, the incidence of PONV in the EA/GA group was significantly lower than that in the GA group (P<0.05).Conclusions： Combined epidural/general anesthesia can relieve postoperative pain and PONV without affecting flap survival in patients undergoing free flap breast reconstruction.

[Key Words]epidural anesthesia; general anesthesia; breast reconstruction; pain; postoperative nausea and vomiting

[中圖分類號]R 625.2

[文獻標志碼]A

[作者簡介]樓菲菲，碩士，主治醫師. E-mail: loufeifei@sina.com; 徐亞軍，博士，副主任醫師. E-mail: xyjkt@163.com*通信作者(Corresponding authors). Tel: 021-64175590-82310, E-mail: miaochh@aliyun.com; Tel: 021-64175590-88600, E-mail: wujiong1122@vip.sina.com

[收稿日期]2016-02-01[接受日期]2016-02-05

△共同第一作者(Co-first authors).

·論著·