預測復雜腎臟囊性腫塊良惡性的影像學進展

卞亭長， 王　杭

復旦大學附屬中山醫院泌尿外科，上海　200032

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·綜述·

預測復雜腎臟囊性腫塊良惡性的影像學進展

卞亭長， 王杭*

復旦大學附屬中山醫院泌尿外科，上海200032

[關鍵詞]腎臟囊性腫塊;良性;惡性；影像學

Progress in imaging for predicting benignancy and malignancy of complex cystic renal mass

BIAN Ting-chang, WANG Hang*

Department of Urology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

[Key Words]cystic renal mass;benignancy; malignancy;imaging

腎臟囊性腫塊(cystic renal mass, CRM)大多為良性，而復雜性腎臟囊性腫塊惡性率大大增加[1]。大部分腎臟囊性腫塊通過術前的影像學檢查或穿刺活檢等可明確診斷，而部分復雜病變需要施行診斷性手術才能明確其病理性質，這使部分良性病變患者受到不必要的手術創傷[2]。近年來隨著影像學技術的飛速發展，臨床醫師對腎臟囊性腫塊常見影像學表現的認識逐漸加深。目前，臨床有多種診斷腎臟囊性腫塊的檢查方法，這些檢查方法各有優缺點，其中應用最廣泛的是增強CT(contrast-enhanced CT，CECT)。目前，國內外對腎臟囊性病變進行分級和治療的“金標準”是基于增強CT的Bosniak分類系統[3]。根據Bosniak分類系統(表1)，腎臟囊性腫塊的增強CT可表現出囊壁分隔和(或)軟組織的強化、分隔和囊壁不規則增厚、大小及數量不等的鈣化灶、均質或不均質的高密度囊腫等特點。本文就目前對腎臟囊性腫塊的增強CT表現與其良惡性關系的研究進展作一綜述，以期提高復雜性腎臟囊性病變的術前診斷正確率。

1囊壁分隔和軟組織的強化

根據Bosniak分類系統，Bosniak ⅡF類病變無明顯囊壁分隔強化，Ⅲ類病變囊壁分隔強化明顯，而Ⅳ類病變除囊壁分隔強化外還有軟組織的明顯強化。因此，囊壁分隔強化是區分Bosniak IIF類和Bosniak Ⅲ、Ⅳ類的一項關鍵影像學特點。ⅡF類由于惡性率較低不需要手術治療，而Ⅲ、Ⅳ類因為惡性率較高必須行手術治療，所以強化與否也是該病變是否需要行手術治療的一項關鍵指標[4]。為了明確復雜性囊腫是否存在CT增強，需計算腫塊增強期和平掃期的CT差值。Bosniak Ⅱ和ⅡF類的CT測量差值一般<10 HU，而Ⅲ、Ⅳ類CT測量差值一般>20 HU[5]。目前認為，增加的CT值如果超過20 HU，則強化明確；如果為10～20 HU，則強化不明確，需要進一步的影像學隨訪[5-6]。有研究[7]比較了腎臟囊性病變的各種惡性預測指標的敏感度和特異度,其中分隔或結節樣強化的敏感度和特異度最高，分別為100%和86%，且觀察者間的一致性較佳(Kappa=0.67)。

雖然囊壁分隔和軟組織的強化是預測復雜性腎囊腫良惡性的關鍵指標，但影響CT測量值和強化程度的因素[4-5]還包括患者的體型、腫塊大小、測量區域的大小、CT檢查技術的規范性、假性增強、CT掃描儀型號和制造商、造影劑注射的速度和劑量、CT檢查的延遲反應以及正常組織的干擾等。總之，在區分良惡性腎囊腫時，最重要的診斷標準是明確有無強化，增強期測量值增加超過20 HU判斷強化的意義更大，但要排除假性增強等干擾情況。

2分隔和囊壁的非強化改變

分隔的非強化改變主要指分隔數量和厚度的改變；囊壁的非強化改變主要為厚度的改變。根據Bosniak分類系統，分隔的數量是區別Bosniak I、Ⅱ和ⅡF類病變的一項重要影像學指標，但分隔的數量并不能使病變升級為Ⅲ類囊腫，即病變不會因為分隔數量的增加而惡性率增加。因此，目前不認為分隔的數量和復雜性腎囊腫惡性率之間有必然的聯系。囊壁和分隔是否增厚是區別Ⅱ、ⅡF、Ⅲ類病變的一項重要影像學表現。Warren等[8]建議將囊壁和分隔厚度超過1 mm作為復雜性囊腫惡性的一項指標。但由于存在測量誤差和觀察誤差等，囊壁的厚度不能幫助臨床診斷腎臟囊性病變的良惡性。此外，有文獻[4]報道，術后病理確診為良性病變的腎臟囊性腫塊的術前增強CT表現為囊壁和分隔的增厚不規則而強化不明顯，比如出血性囊腫、腎囊腫、多房囊性腎瘤等，因此，分隔和囊壁的非強化改變對Bosniak分類和良惡性有一定的提示作用，但不是決定性的。

3病變內的鈣化灶

鈣化灶在復雜性腎臟囊性病變內比較常見。在Bosniak分類系統中，除Ⅰ類病變沒有鈣化灶外，其余類別均可能存在數量不等、大小不一的鈣化灶。關于鈣化與復雜性腎囊腫關系的研究較多。既往認為鈣化的大小和數量與惡性率有關，當病灶內有大量不規則、厚的鈣化灶時，應手術切除病灶。但近來越來越多的研究[3-5, 9]認為，鈣化與復雜性腎囊腫良惡性之間無明顯關系。若發現含有大量鈣化灶、Bosniak ⅡF類的腎囊腫，應建議患者進一步隨訪觀察，并根據隨訪影像的變化制定下一步的治療方案。

4均質病變的CT值

一般認為，CT表現為邊緣光滑、質地均勻、水樣密度(0～20 HU)的囊腫是良性的。此外，一些囊性腎臟病變均質且含有高密度囊液(> 20 HU)，這類囊腫被稱為高度衰減腎囊腫[10]。因為高度衰減腎囊腫平均CT值與腎細胞癌(renal cell carcinaoma，RCC)相近，因此判斷其良惡性較困難[5]，是臨床中的一個難題。Jonisch等[10]回顧分析了54例RCC和56例高度衰減囊腫的CT平掃圖像，發現100%的RCC的CT值落在20～70 HU；而高度衰減囊腫均質表現的比例超過96%。因此認為，平掃CT的平均值>70 HU的均質囊腫很可能性為良性。隨后，Pooler等[11]和O’connor等[12]分別通過研究193例和433例腎臟腫塊證實，絕大多數RCC的平掃CT值落在20～70 HU內。因此，均質高度衰減囊腫若平掃CT的平均值>70 HU，則一般為良性；如果平均值<20 HU而無其他惡性影像學表現，則可認定為良性；如果平均值為20～70 HU，則良惡性不確定，需進一步隨訪觀察。

5病變的大小

病變的大小是判斷高度衰減囊腫Bosnik類別的一項指標。但小的囊性病變可以是惡性腫瘤，而直徑較大的病變的惡性概率不一定更大[13]，且復雜性腎囊腫直徑的增加并不會使使其Bosniak分類升高[4]。所以，大小并不是囊性病變良惡性的決定性指標，直徑較小可以降低囊性病變惡性的幾率，但直徑較大不能增加囊腫惡變的可能。Bosniak等也提出，直徑為1 cm以上的病變(不管囊性還是實性)應該進行良惡性評估；但對于直徑為1 cm以下的病變，若沒有分隔、鈣化、強化等特點，同時CT值<20 HU，則可判斷為良性，不需要進一步診治[5]。

表1　Bosniak分類系統及各分類對應的推薦治療方案

目前，關于腎臟實性腫瘤的大小與惡性率間關系的研究很多[14-16]，但囊性病變與惡性率之間的研究則相對較少[13,17]。Adey等[18]2008年的研究得出，直徑1 cm以上的Bosniak Ⅳ類囊腫都是惡性病變。Han等[13]2012年的研究得出，Bosniak Ⅱ和ⅡF類中直徑<2 cm的病變都是良性的，而Ⅲ類中>2 cm的囊性病變惡性率高于<2 cm的病變。2014年， Hindman等[19]研究發現，在156例Bosniak ⅡF類的病例中，只有22例直徑<1.5 cm，其中只有3例最終確診為惡性，且3例患者都是高危人群(年齡>50歲，既往有腎癌病史)，其余19例未進展為惡性。總之，囊腫的直徑大小和惡性率之間無明顯的關系；小的囊性腎臟病變良性的可能性更大；極小的腎臟囊性病變(<1.5 cm)建議先隨訪，不用立即手術治療。

6展望

目前，在影像學方面除了增強CT，磁共振成像技術(magnetic resonance imaging，MRI)和超聲技術在預測腎臟囊性腫塊良惡性方面也有了很大的進步。此外，一些應用分子生物學指標預測復雜性腎囊腫的初期臨床研究也取得了令人滿意的試驗結果，其中碳酸酐酶9(carbonic anhydrase Ⅸ，CA9)被認為是最有研究前景、最有可能應用于復雜性腎臟囊性腫塊術前良惡性預測的分子生物學指標之一。

參考文獻

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[本文編輯]姬靜芳

[中圖分類號]R 692.9

[文獻標志碼]A

[作者簡介]卞亭長，碩士生. E-mail: Bian_tingchang@126.com*通信作者(Corresponding author). Tel:021-64041990-2303，E-mail: wang.hang@zs-hospital.sh.cn

[收稿日期]2015-11-08[接受日期]2015-12-23