鼻內(nèi)鏡下單純腺樣體切除術(shù)與腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎伴腺樣體肥大療效比較

任麗華

(解放軍第266醫(yī)院，河北 承德 067000)

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鼻內(nèi)鏡下單純腺樣體切除術(shù)與腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎伴腺樣體肥大療效比較

任麗華

(解放軍第266醫(yī)院，河北 承德 067000)

[摘要]目的對比鼻內(nèi)鏡下單純腺樣體切除術(shù)與鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎伴腺樣體肥大的臨床效果。方法將132例分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒隨機分為2組，對照組66例(116耳)行鼻內(nèi)鏡下單純腺樣體切除術(shù)，觀察組66例(120耳)行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)，比較2組術(shù)后療效。結(jié)果治療6個月后，觀察組治愈率、有效率均高于對照組(P均<0.05)；2組術(shù)后6個月的中文版慢性耳病調(diào)查量表(CCES)評分和中耳炎兒童生活質(zhì)量評分(OM-6調(diào)查問卷評分)均較治療前明顯改善(P均<0.05)，觀察組改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組隨訪12個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎伴腺樣體肥大微創(chuàng)、有效，能夠降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值高。

[關(guān)鍵詞]分泌性中耳炎；腺樣體肥大；腺樣體切除術(shù)；鼓膜置管術(shù)

分泌性中耳炎屬于非化膿性炎性疾病，是耳鼻喉科的常見疾病和多發(fā)病，其主要病理特征是中耳有積液形成，該病以兒童多發(fā)。有研究顯示[1]，學齡前兒童分泌性中耳炎的發(fā)病率為50%～80%，學齡期兒童的發(fā)病率也一般超過25%；治療后的復(fù)發(fā)率較高，為30%～40%[2]。分泌性中耳炎的保守治療效果不佳，鼓膜置管術(shù)是該病保守治療無效后最常用也較為有效的外科治療方法；由于腺樣體肥大是分泌性中耳炎的常見病因之一，有研究認為腺樣體切除術(shù)也是預(yù)防和治療分泌性中耳炎的有效手段[3]。本研究對比分析了鼻內(nèi)鏡下單純腺樣體切除術(shù)與鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)治療分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年6月—2014年8月于我院住院治療的132例分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒作為研究對象，均符合分泌性中耳炎的診斷標準[4]，且均伴有腺樣體肥大；年齡3～12歲；無心、腦、腎、肝膽、胃腸道等疾病及其他內(nèi)科疾病；常規(guī)保守治療(如短期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素等)無效；分泌性中耳炎的雙側(cè)耳病程≥3個月，單側(cè)耳病程≥6個月；鼓膜形態(tài)改變；研究方法符合倫理學標準并報經(jīng)我院醫(yī)學倫理會研究同意，與患兒家長充分溝通，患兒家長知情同意并簽署知情同意書。排除患有全身各系統(tǒng)慢性疾病或嚴重先天性疾病者；精神疾病患兒以及失語者；合并慢性中耳并發(fā)癥者；臨床資料不完整以及不能配合治療或不能按時隨診者。采用隨機數(shù)字表進行分層隨機抽樣將所有患兒分為2組：對照組66例(116耳)，男43例，女23例；年齡3～10(6.4±1.3)歲；病程5～14(7.5±1.4)個月；雙耳52例，單耳14例；合并鼻竇炎8例，扁桃體炎10例。觀察組66例(120耳)，男44例，女22例；年齡4～11(6.1±1.2)歲；病程6～13(7.1±1.5)個月；雙耳54例，單耳12例；合并鼻竇炎7例，扁桃體炎11例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法觀察組行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)。術(shù)前對患兒行常規(guī)體檢，排除手術(shù)禁忌證。麻醉方式采用常規(guī)氣管插管經(jīng)靜脈復(fù)合全身麻醉，以棉片蘸取0.1%腎上腺素3 mL+生理鹽水30 mL混合液收縮鼻腔3次。合并扁桃體Ⅲ度肥大者切除雙側(cè)扁桃體。吸引器吸凈鼻腔及中鼻道膿性分泌物，將直徑4 mm的Storz 0°或70°鼻內(nèi)鏡插入鼻腔，觀察鼻咽腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)。將細硅膠導(dǎo)尿管由一側(cè)鼻孔導(dǎo)入直至咽部，把軟腭吊起，充分顯露鼻咽腔和腺樣體。在鼻內(nèi)鏡直視下，電動切割器伸入鼻腔后端，由下而上完全切除肥大的腺樣體；若患兒腺樣體下極接近口咽處，位于較低位時，則應(yīng)以彎頭電動吸切器自口腔導(dǎo)入鼻咽部，在鼻內(nèi)鏡直視下，由下而上完全切除肥大的腺樣體。切除肥大腺樣體后會讓受壓迫的咽鼓管咽口完全展開。對側(cè)手術(shù)方法與此完全相同。切除過程中需要注意規(guī)避咽鼓管圓枕及鼻中隔后端。切割吸除肥大的腺樣體組織之后自口腔導(dǎo)入干紗條壓迫鼻咽頂5～10 min，明確止血后將紗條抽出。若有必要也可電凝止血。患兒完成腺樣體切除術(shù)后，于耳內(nèi)鏡下在鼓膜前下方切開鼓膜，吸出鼓室積液并將“T”管置入其內(nèi)。術(shù)后3～5 d常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染。術(shù)后每月均復(fù)查鼓膜置管情況，包括查看置管是否存在阻塞、脫落以及移位等問題，根據(jù)患兒恢復(fù)情況于術(shù)后3～6個月拔管。對照組行鼻內(nèi)鏡下單純腺樣體切除術(shù)，手術(shù)方法同觀察組。

1.3觀察指標觀察2組治療6個月后的臨床效果以及中文版慢性耳病調(diào)查量表(CCES)評分[5]和中耳炎兒童生活質(zhì)量評分(OM-6調(diào)查問卷評分)[6]，隨訪2組術(shù)后12個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。CCES評分包括活動限制、臨床癥狀、醫(yī)療資源占用三方面，三項內(nèi)容所加總分值越高表明生活質(zhì)量越好。OM-6調(diào)查問卷評分包括軀體病痛、聽力損失、語言障礙、情感障礙、活動限制、家長擔憂六項內(nèi)容，所加總分值越高表明情況越嚴重。臨床療效評價參照《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》[4]制定。

1.4療效評定標準治愈：臨床癥狀消失，語頻聽力恢復(fù)至正常水平，鼓膜正常，鼓室導(dǎo)抗圖恢復(fù)至A型；有效：臨床癥狀消失顯著改善，鼓膜內(nèi)陷明顯改善，活動度好，語頻聽力提高10～15 dB但未至正常值范圍，鼓室導(dǎo)抗圖恢復(fù)由C型恢復(fù)至B型或由B型恢復(fù)至A型；無效：臨床癥狀未見改善，鼓膜內(nèi)陷無變化，活動度差，鼓室導(dǎo)抗圖無變化。治愈+有效為總有效。

2結(jié)果

2.1臨床效果治療6個月后，觀察組治愈率、總有效率均高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療6個月后臨床效果比較　　例(%)

2.2生活質(zhì)量2組術(shù)后6個月的CCES評分和OM-6調(diào)查問卷評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，觀察組的改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2和表3。

2.3隨訪結(jié)果隨訪12個月內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)3例(5%)，無并發(fā)癥發(fā)生；對照組復(fù)發(fā)11例(17%)，有3例(5%)并發(fā)中耳化膿性感染。觀察組隨訪12個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。

表2　2組手術(shù)前后CCES評分比較，分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

表3　2組手術(shù)前后OM-6調(diào)查問卷評分比較±s，分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

3討論

多種原因?qū)е碌难使墓芡夤δ苷系K使得無法補充中耳內(nèi)被吸收的空氣，致使中耳內(nèi)形成負壓，長期負壓會擴張中耳黏膜中靜脈，增加血管管壁通透性，因此滲出的血清會積聚在中耳內(nèi)部，出現(xiàn)鼓室積液，最終形成分泌性中耳炎。醫(yī)學界普遍認為腺樣體肥大在兒童分泌性中耳炎發(fā)病過程中扮演著重要作用。綜合多種文獻[7-10]，其發(fā)病機制為：第一，增生肥大的腺樣體會咽鼓管咽口產(chǎn)生較大的壓迫和阻塞作用；第二，感染發(fā)炎的腺樣體作為一個感染灶會導(dǎo)致咽鼓管的逆行性感染；第三，腺樣體釋放的炎性遞質(zhì)會明顯增加血管的通透性，進而導(dǎo)致咽鼓管與中耳黏膜水腫。

由于腺樣體在小兒6～7歲時達最大，年齡超過10歲之后才開始逐漸萎縮[10]，因此年齡3～12歲、腺樣體肥大所致上呼吸道阻塞性疾病患兒是分泌性中耳炎的高危人群。病理原因?qū)е碌南贅芋w肥大很難在短期內(nèi)改變對咽鼓管咽口的機械性壓迫[11]。因此，單純依靠保守治療由于腺樣體肥大誘發(fā)的分泌性中耳炎，臨床效果均不理想。有研究報道，對于伴有腺樣體肥大的分泌性中耳炎患兒單純鼓膜置管術(shù)，其術(shù)后12個月內(nèi)的臨床復(fù)發(fā)率較高[12]。同時，及時解除中耳負壓也非常必要。若無法及時解除中耳負壓，則中耳黏膜會出現(xiàn)一系列變化，如鼓室前部與后部的上皮異變和上皮增厚、分泌亢進、上皮下病理性腺體組織形成、固有層血管周圍出現(xiàn)圓形細胞浸潤等，嚴重影響患兒的康復(fù)[13]。

國外研究顯示，分泌性中耳炎有可能導(dǎo)致兒童永久性聽力下降，并影響其語言能力和智力的發(fā)育，需要盡早治療[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療6個月后的治愈率、有效率均高于對照組，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。證實腺樣體切除術(shù)+鼓膜置管術(shù)是治療分泌性中耳炎伴腺樣體肥大更有效的方法，迅速解決了鼓室積液問題，改善了咽鼓管的機械性阻塞與壓迫，不僅能夠獲得更高的臨床有效率，還可以獲得更低的臨床復(fù)發(fā)率。

同時，諸多研究均證實，分泌性中耳炎會引起患兒的聽力減退、耳痛、耳鳴，還會導(dǎo)致多動、注意力不集中等多種行為并發(fā)癥，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，不利患兒的健康成長[13-15]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后6個月的CCES評分和OM-6調(diào)查問卷評分均較治療前明顯改善(P<0.05)，但觀察組的改善幅度相對于對照組有著更加明顯的優(yōu)勢。提示腺樣體切除術(shù)+鼓膜置管術(shù)治療分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒有利于改善患兒的術(shù)后生活質(zhì)量，有利于患兒愈后的健康發(fā)展，遠期效果良好。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)治療兒童分泌性中耳炎伴腺樣體肥大微創(chuàng)、有效，能夠降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值高。

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[收稿日期]2015-10-30

[中圖分類號]R764.23

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)12-1318-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.12.023