盆底失弛緩型便秘治療的前瞻性隨機對照研究

王　娟，石　洋

(天津市人民醫院，天津 300191)

?

盆底失弛緩型便秘治療的前瞻性隨機對照研究

王娟，石洋

(天津市人民醫院，天津 300191)

[摘要]目的比較生物反饋訓練結合針灸治療與單純生物反饋訓練治療盆底失弛緩型便秘的療效。方法采用前瞻性、隨機對照方法，將盆底失弛緩型便秘患者隨機分為生物反饋訓練結合針灸組(治療組)和單純生物反饋訓練組(對照組)，比較2組治療效果。結果治療組有效率明顯高于對照組(P<0.05)，患者主觀感覺癥狀改善情況更好。治療后6個月，2組的復發率比較差異無統計學意義。結論生物反饋訓練結合針灸治療盆底失弛緩型便秘療效顯著，能夠有效改善患者主觀感覺癥狀，且無不良事件發生。

[關鍵詞]盆底失弛緩型便秘；生物反饋；針灸；肛門直腸壓力

便秘是消化系統的常見病，指排便次數減少，伴有排便困難、硬便或排便不盡感等癥狀，流行病學調查顯示：人群中約20%的人受到便秘的困擾[1-2],慢性便秘的發病率為6.07%[3]，60歲以上的老年人便秘發病率高達11.5%[4]。臨床上所指的便秘通常為功能性便秘。根據直腸測壓和排糞造影等盆底檢查可將功能性排便障礙分型，目前的主要分型有盆底失弛緩型、盆底弛緩型和混合型。前者是指盆底橫紋肌由于神經支配異常或反射異常而引起的一組癥候群, 羅馬標準中稱為功能性排便障礙[5]，其特征是排便時盆底肌肉矛盾收縮或不能充分的松弛(不協調性排便)，有的是排便推進力不足。臨床治療較為困難，耗時長，而且效果往往不佳。目前盆底失弛緩型便秘治療方法包括保守治療及手術治療。手術治療需要掌握嚴格的手術適應證，必須經過保守治療無效方可考慮手術，且各家報道手術治愈率不盡相同，同時也存在一些并發癥。而生物反饋訓練沒有嚴重不良反應及并發癥，故目前國際上多推薦生物反饋療法[6-7]。國內也有學者聯合中醫治療方法及生物反饋治療盆底失弛緩型便秘，效果尚可[8]。本研究比較了生物反饋訓練結合針灸與單純生物反饋訓練治療盆底失弛緩型便秘的臨床療效，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料共有71例盆底失弛緩型便秘患者參與此項研究。將患者隨機分為2組：研究組36例，男19例，女17例；年齡(42.25±16.30)歲；體質量指數(BMI)(25.12±3.83)kg/m2；病程(28.37±5.22)個月。對照組35例，男16例，女19例；年齡(46.5±11.24)歲；BMI(23.28±4.28)kg/m2；病程(31.12±7.82)個月。2組患者的年齡、BMI、病史對比差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者均接受3個療程生物反饋訓練，每療程為2周，每周5次，共10次，每次30 min。第一療程肌電觸發刺激治療，改善肌肉局部組織循環，提高神經敏感性，感知肌肉的運動。第二療程針對盆底失弛緩型便秘患者特點，減輕肌電刺激強度，在表面肌電圖監測下進行有針對性練習。即根據肛門直腸壓力測定的結果，為每位患者選擇合適的訓練模板，讓患者結合多媒體進行盆底功能訓練，完成各模板的訓練要求，使患者在感知肌肉的運動的前提下，提高精確控制肌肉的能力。第三療程取消肌電刺激，讓患者在表面肌電圖監測下完成各項訓練模塊。在整個訓練過程中，均由生物反饋治療師進行輔導，讓患者盡快掌握訓練方法。此外，從第三個療程開始，對患者進行模擬排便訓練，為每一位患者提供球囊，在醫院治療結束后，回家自行練習排出球囊。研究組在此基礎上加用針灸治療方案：主要配合生物反饋訓練，在每日治療前進行。取骶尾部八髎穴，加長強穴，進針后接通電針儀，取連續波，強度以患者能夠耐受為度，每次治療15 min。

1.3觀察指標密切觀察并如實記錄試驗過程中出現的任何不良反應或不良事件，如暈針、血腫、變態反應及局部感染等。在治療前后分別對2組患者各個癥狀進行評分并進行肛門壓力測定，比較治療前后癥狀積分及肛門壓力變化情況。

1.4療效評定標準采用證候積分結合癥狀緩解的情況來綜合評判。痊愈：癥狀消失，大便正常，治療后積分值較治療前減少75%以上；顯效：癥狀明顯改善，治療后積分值較治療前減少50%～75%(以下)；有效：癥狀好轉，治療后積分值較治療前減少25%～50%；無效：癥狀無改善，治療后積分值較治療前減少不足25%。有效率=(臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數)/接受治療患者例數×100%。

1.5統計學方法研究數據通過SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1安全性所有患者在治療期間均未出現明顯不良反應，治療過程順利。

2.22組治療前后各癥狀積分比較治療后研究組除便意感、便質和排便不盡感無明顯改善外，其余癥狀均明顯改善(P均<0.05)。對照組便質、便意感、排便不盡感、肛門墜脹、腹脹無明顯改善，其余癥狀均明顯改善(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后癥狀積分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.32組治療前后肛門直腸壓力測定結果比較2組患者治療后肛門靜息壓較治療前明顯下降，括約肌高壓帶明顯縮短。研究組患者治療后排便感覺閾值較治療前明顯下降。見表2。

表2　2組治療前后肛門直腸壓力比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.4療效比較治療組有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.5遠期療效比較在治療結束后6個月對患者進行電話回訪，研究組和對照組分別有2例患者再次出現排便功能障礙，復發率分別為7%(2/29)和11%(2/18)，2組復發率比較差異無統計學意義(P=0.61)。

3討論

盆底失弛緩型便秘的病因較為復雜，需要綜合治療的思路。治療理念經歷了從非手術-手術-非手術的變化。主要治療方法包括生物反饋訓練、針灸、藥物以及手術等。

生物反饋治療利用儀器將個體在通常情況下意識不到的某些生物信息，如肌電活動、皮膚溫度、心率、血壓、腦電等反映出來，以視覺或聽覺方式顯示給個體，并訓練個體通過對這些信息的認識，學會有意識地控制自身的心理生理活動，從而達到調整機體功能、防治疾病的目的。因此，生物反饋是行為治療的發展，它更強調個體在防病治病中的主觀能動作用。治療師根據患者的特點制定治療方案，在治療師的指導下，患者學習感知自己的肌肉，學會如何恰當地控制肌肉和放松盆底肌肉減少出口阻力來完成排便過程，達到治療的目的。文獻報道的生物反饋治療便秘的有效率為44%～100%[9]，其治療效果優于飲食療法、運動和瀉藥(如聚乙二醇)和其他藥物[10]。影響生物反饋訓練的因素包括：患者心理因素、社會支持利用度和病程[11]。因為便秘患者絕大多數病程長，各種負性因素可導致很多患者對治療缺乏信心，難以堅持長期艱苦的訓練。

在本研究的實施過程中，筆者針對患者的特點設計治療方案。主要包括以下幾個部分：①患者的教育，教育患者了解正常排便過程中腹部、肛門直腸的肌肉是如何收縮和放松的，告知患者原有排便動作的錯誤之處及生物反饋治療的機制，使患者明白治療的科學性和有效性。②電刺激治療，患者取半臥位，兩腿略分開，盡量放松盆底肌，調整電刺激強度0～25 mA，頻率為25～50 Hz，以患者能夠有針刺感覺而不產生疼痛為基準，持續20 min。目的是使患者感知肌肉的運動，并增強訓練的敏感性。盆底松弛訓練，目的是使患者在用力排便時盡量放松盆底肌肉。監視器上肛管直腸壓力的改變可反饋給患者，使患者盡量放松盆底肌肉以減少出口阻力。此時的反饋除了肛管直腸內的壓力改變，還包括治療師口頭的指導及對患者做出正確動作時的鼓勵。③反饋訓練：目的是訓練患者學會精確控制肌肉的運動，這個環節可讓患者在執行動作時觀看監視器。監視器上的直腸肛管內壓力改變通過視覺連續反饋給患者，使患者留意自己的動作，幫助他們盡快了解自己的動作并學習正確的動作。

針灸治療功能性便秘是我國治療便秘的特色方法，臨床報告有效率在53.5%～93.7%，且具有很好的遠期療效，有學者通過實驗研究認為針灸治療功能性便秘的療效較口服藥物更穩定，且不易復發[12]。針灸通過刺激相應穴位，可使異常痙攣的肌肉松弛，達到解除痙攣的目的；還能促進肛門及直腸周圍組織的血液供養，加快營養代謝，使直腸的感覺和動力得到很好的恢復，肛周的內外括約肌收縮相互協調，從而糾正盆底肌收縮失常。

然而，針灸取穴存在一定的盲目性，只是對“便秘”這一疾病進行籠統的治療，沒有根據具體情況辨證選穴，缺乏針對性，而且取穴及操作方法缺乏規范性，導致取穴盲目、繁瑣，患者所承受的痛苦較大，難以保證治療效果，治療后效果也缺乏客觀評價指標。不同類型的功能性排便障礙針刺穴位、療效均不同，所以有必要明確針刺治療便秘的優勢類型，提高其針對性，并借助現代醫學的檢測手段來客觀評價臨床療效，進一步了解取穴規律。在本研究中，筆者通過排糞造影和3D肛門直腸壓力測定對患者進行診斷，嚴格篩選盆底失弛緩型便秘患者，在治療中，更精準地取穴并與生物反饋訓練相互配合，有效改善患者主觀感覺癥狀，改善肛門直腸動力情況，且無不良事件發生，取得了好的臨床療效。

[參考文獻]

[1]Lembo A,Camilleri M. Chronic constipation[J]. N Engl J Med,2003,349(14):1360-1368

[2]Higgins PD,Johanson JF. Epidemiology of constipation in North American:a systematic review[J]. Am J Gastroenterol,2004,99(4):750-759

[3]郭曉峰,柯美云,潘國宗,等. 北京地區慢性便秘整群、分層、隨機流行病學調查及相關因素分析[J]. 中華消化雜志,2002,22(10):637-638

[4]季新濤,丁義江. 生物反饋治療便秘的現狀[J]. 結直腸肛門外科,2008,14(6):385-387

[5]Drossman DA. Rome Ⅲ:the new criteria[J]. Chin J Dig Dis，2006,7:181-185

[6]Leung L,Riutta T,Kotecha J,et al. Chronic constipation:An evidence-based review[J]. J Am Board Fam Med,2011,24(4):436-452

[7]Chiarioni G,Whitehead WE,Pezza V,et al. Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia[J]. Gastroenterology,2006,130:657-664

[8]孫光軍. 益腸通秘湯合生物反饋治療盆底失弛緩綜合征便秘60例[J]. 浙江中西醫結合雜志,2010,20(2):91-93

[9]Heymen S,Jones KR,Scarlett Y,et al. Biofeedback treatment of constipation:a critical review[J]. Dis Colon Rectum,2003,46:1208-1217

[10] Chiarioni G,Whitehead WE,Pezza V,et al. Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia[J]. Gastroenterology,2006,130:657-664

[11] 宋玉磊,林征,林琳,等. 生物反饋治療功能性便秘的遠期療效及影響因素分析[J]. 中華消化雜志,2013,33(1):42-47

[12] 巫秀義,張棟梁,付亞平,等. 針灸治療功能性便秘臨床研究[J]. 長春中醫藥大學學報,2012,28(5):793-794

[收稿日期]2015-10-08

[中圖分類號]R574.62

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)07-0755-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.024