上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核實踐與思考

張蕾+劉詩強

摘 要 隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，上海市徐匯區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核方面經(jīng)歷了十余年的探索和實踐。本文通過對該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核目標、內(nèi)容、組織實施等開展情況的回顧，總結(jié)分析實施社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核的成效和面臨的問題，提出具有操作性的建議和對策，以期為同行提供借鑒。

關鍵詞 績效管理 實踐 對策 社區(qū)衛(wèi)生服務

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）08-0016-04

Practice and reflection of the performance evaluation of the community health service in a district of Shanghai

ZHANG Lei， LIU Shiqiang

（Health and Family Planning Commission of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT With the development of the community health service（CHS）， Xuhui District of Shanghai has studied and practiced the performance evaluation of CHS for over ten years. This paper reviews the performance evaluation goal， content， organization and implementation of the community health service in this district. The achievements and problems in the implementation of the performance evaluation of the community health service are summarized and analyzed to put forward the operative suggestion and countermeasure in order to provide a reference for the peer.

KEY WORDS performance management； practice； countermeasure； community health service

建立符合社區(qū)衛(wèi)生特點，科學、有效、可操作的績效考核機制是提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務質(zhì)量和運行效能的重要手段[1]，也是社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的重點內(nèi)容之一。本文主要從單位、個人兩個層面，分析徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核工作的現(xiàn)狀和問題，并提出政策建議。

1 徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核進程

徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核的發(fā)展，以“收支兩條線”和“公立醫(yī)院改革”兩個重大政策的實施為界限，大致分為三個階段：①起步階段（1997—2005年）社區(qū)衛(wèi)生服務剛剛起步，考核基本沿用原來地段醫(yī)院的考核方式，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的考核以質(zhì)量考核為主，逐步增加了公共衛(wèi)生質(zhì)量的考核權(quán)重，結(jié)果主要用于單位和領導干部的年度考核，與政府投入和工資總量關系不大；對個人考核的核心為業(yè)務收入，與個人收入直接掛鉤。②成型階段（2006—2011年），徐匯區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行收支兩條線，衛(wèi)生行政部門加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務的管理力度，逐步建立了涵蓋基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務數(shù)量、質(zhì)量、運行管理、滿意度的績效評價體系，同時建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心獎金總額核定和領導班子“陽光收入”（收入由衛(wèi)生行政部門核定）分配機制，考核結(jié)果與投入和分配有一定程度的掛鉤，對個人考核的重點轉(zhuǎn)為工作數(shù)量、質(zhì)量和滿意度，個人收入與業(yè)務收入逐步脫鉤。③深化變革階段（2012年至今），2012年上海市啟動公立醫(yī)院改革三年行動計劃以及徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立績效工資制度兩大政策因素，推動徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生績效考核深化變革，主要包括完善指標體系、優(yōu)化考核手段和程序，加大考核結(jié)果在政府投入和薪酬分配中的應用。

2 徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效考核現(xiàn)狀

2.1 對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的績效考核

2.1.1 績效考核內(nèi)容

徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核主要包括基礎工作（權(quán)重80%），改革創(chuàng)新（權(quán)重10%），各方評價（權(quán)重10%）三方面。其中，基礎工作主要包括黨政綜合管理、醫(yī)療服務及其保障、公共衛(wèi)生服務及其保障三大板塊，權(quán)重各占1/3；考核含一級指標51個，二級指標166個。具體指標每年根據(jù)實際情況進行修正。

2.1.2 績效考核組織實施

徐匯區(qū)對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的績效考核每年組織一次，由衛(wèi)生行政部門負責組織實施，其中公共衛(wèi)生服務質(zhì)量考核部分委托公共衛(wèi)生機構(gòu)實施，醫(yī)療服務質(zhì)量考核部分委托醫(yī)學會質(zhì)控組實施。考核方式分為平時考核和集中（年中、年終）考核，主要考核形式包括通過信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動生成或監(jiān)管、現(xiàn)場集中督查、專項檢查和第三方檢查（測評）等。

2.1.3 績效考核結(jié)果運用

1）確定社區(qū)衛(wèi)生服務中心年度考核結(jié)果，與領導和職工的分配掛鉤

徐匯區(qū)將社區(qū)衛(wèi)生服務中心的績效考核結(jié)果作為單位年度考核的直接依據(jù)，單位考核結(jié)果分為“優(yōu)秀”、“良好”、“合格”與“不合格”，考核結(jié)果在全系統(tǒng)內(nèi)公開。同時，單位考核結(jié)果作為領導班子考核的主要依據(jù)，與領導干部年終獎直接掛鉤，并對“優(yōu)秀”單位的職工給予一定激勵。

2）作為核定社區(qū)衛(wèi)生服務中心投入的參考因素

徐匯區(qū)正探索建立以標準化工作量為基礎的政府投入補償機制，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效考核結(jié)果作為主要參數(shù)，與政府投入總量部分掛鉤。

3）了解社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作現(xiàn)狀，探索工作改進方式

徐匯區(qū)衛(wèi)生行政部門、承擔業(yè)務管理職能的業(yè)務單位和各社區(qū)衛(wèi)生服務中心將績效考核作為掌握工作情況的重要手段，通過對績效考核結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn)當前工作的不足和薄弱點，在今后工作中加以改進和完善。

2.2 醫(yī)務人員的績效考核

2.2.1 單位領導的績效考核

徐匯區(qū)對領導班子實行每年一次的集體考核，直接采用對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的考核結(jié)果，對領導班子的考核結(jié)果與領導干部年終獎等次對應并拉開差距。對領導干部個人不開展單獨的績效考核，以單位績效考核結(jié)果和職工測評結(jié)果為主要依據(jù)。

2.2.2 對醫(yī)務人員的績效考核

徐匯區(qū)對醫(yī)務人員的績效考核由各社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)衛(wèi)生行政部門的指導意見自行組織實施，每月開展，是醫(yī)務人員績效分配的主要依據(jù)。醫(yī)務人員績效考核主要包括提供的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的數(shù)量、質(zhì)量和滿意度三方面。工作數(shù)量指標的確定主要以工作時間、強度、技術含量、責任風險為依據(jù)；工作質(zhì)量指標的確定主要以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生業(yè)務要求為依據(jù)；滿意度指標主要以患者滿意度為依據(jù)，分配向關鍵崗位、重點崗位、一線崗位傾斜。

2.3 績效考核工作成效

徐匯區(qū)通過社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核制度的建立和實施，引導和規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務的行為，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務各項工作的順利開展，促進了社區(qū)衛(wèi)生服務的公平性和可及性，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性和可持續(xù)發(fā)展。

2.3.1 落實基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生職能

徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展較快，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務數(shù)量和質(zhì)量穩(wěn)步提升。2014年，社區(qū)衛(wèi)生服務中心平均門診人次超過44萬，床位使用率100.7%；常住人口高血壓管理率57.0%，常住人口糖尿病管理率49.1%，惡性腫瘤隨訪管理率90.6%，精神病患者管理率99.9%，戶籍孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率96.6%。2014年，徐匯區(qū)戶籍人口人均期望壽命84.20歲，高于上海同期水平2歲，達到發(fā)達國家水平。

2.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務綜合實力明顯有所提升

徐匯區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心中，有3家全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心、7家上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心和4家上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展比較均衡，社區(qū)衛(wèi)生服務綜合實力居于全市前列；在第三方組織的滿意度測評中，服務對象綜合滿意度達到95%以上。

2.3.3 區(qū)衛(wèi)生服務公益性得到保證

徐匯區(qū)績效考核和績效工資制度的實施，明確和規(guī)范了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務內(nèi)容、要求和方向，切斷了醫(yī)務人員收入分配與業(yè)務收入間的直接聯(lián)系，扭轉(zhuǎn)了“重醫(yī)輕防”的局面，走上了基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務并重的發(fā)展軌道，推動了社區(qū)衛(wèi)生服務職能的落地。

2.4 存在問題

2.4.1 績效考核指標設置不夠合理，導向不夠明確

績效考核指標的設置，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務的工作導向，回顧徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核的指標設置，主要存在以下問題：①重過程指標，輕結(jié)果指標。如在高血壓防控工作中，目前主要采用高血壓管理人次、管理率等指標，高血壓發(fā)病率、控制率等結(jié)果指標使用較少，導致社區(qū)衛(wèi)生服務過于注重任務的完成，而忽視促進健康的最終目標；②效率指標權(quán)重較低。在成本控制、合理收入、運行效率等方面的指標較少，權(quán)重低，導致了社區(qū)衛(wèi)生服務中心降低控制成本、提高效率的主動性和積極性，增加了政府負擔；③部分工作數(shù)量和質(zhì)量指標的評價標準不統(tǒng)一，使考核結(jié)果在使用上受到限制。比如不同門診每人次的耗時、技術含量等均不同，簡單的數(shù)量累加難以在核定投入或分配時作為依據(jù)。

2.4.2 績效考核信息化程度不高

徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核指標數(shù)據(jù)目前能通過信息化系統(tǒng)自動采集的比例還比較低，不少工作數(shù)據(jù)仍由人工填報和核查，有的還要靠主觀打分和加權(quán)平均。一是耗費較多的人力、物力；二是降低了指標的合理性和可信度；三是影響考核結(jié)果的公平程度。

2.4.3 績效考核結(jié)果應用不充分

徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效考核結(jié)果與政府投入以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心工資總額之間掛鉤比較有限，影響了績效考核導向作用的發(fā)揮。同時，對績效考核結(jié)果的分析還不夠，沒有利用績效考核結(jié)果建立相應的制度來指導和改進工作。

3 對徐匯社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核的思考

3.1 明確績效考核的目標定位

社區(qū)衛(wèi)生服務中心是由政府舉辦的公益性事業(yè)單位，其職能是向社區(qū)居民提供有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，使有限的政府投入發(fā)揮最大的社會效益，而績效考核是實現(xiàn)這一目標的重要工具。一個區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務的績效考核應該與該地區(qū)現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展水平、發(fā)展目標相結(jié)合，自上而下確立績效管理目標，從指標的確立、考核的方式、結(jié)果的應用等都需要圍繞這一目標制定，防止在逐級開展的績效考核中，簡單地從工作內(nèi)容出發(fā)，為了完成任務而完成任務，導致機構(gòu)目標與組織目標相脫離，難以達到績效管理的預期效果[2]。不同階段，社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的具體目標會有所不同，管理目標也會有所差異。例如徐匯區(qū)前5年社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核的主要導向為促進基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的均衡發(fā)展，提高服務質(zhì)量；但未來5年的主要導向?qū)⒄{(diào)整為提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心運行效率，提高社區(qū)居民健康水平。

3.2 完善績效考核的內(nèi)容和方法

績效考核的指標選擇要與管理目標相一致，同時考慮實際工作中指標的滿感性和可行性，盡量選取量化、相對量化的指標，通過合理的權(quán)重設計，體現(xiàn)層次性，盡量用綜合指數(shù)來反映評價指標[3]。圍繞這個原則，徐匯區(qū)績效考核指標優(yōu)化的方向主要是建立標準化的數(shù)量指標，加強健康結(jié)果評價指標，增加綜合效能指標。

3.2.1 探索建立標準化工作量指標體系

數(shù)量考核是績效考核中的重要內(nèi)容，也是將績效考核結(jié)果應用于政府投入或績效分配的重要依據(jù)。探索建立徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務標準化工作量的指標體系，即根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務中各項工作的工作時間、工作強度、技術含量、責任風險等因素進行標準化，對各類服務的工作數(shù)量進行校正，建立可比較的工作數(shù)量指標，使進一步建立將績效考核與政府投入、工資總額直接掛鉤的核定機制成為可能[4-5]。

3.2.2 加強對健康結(jié)果的評價

目前社區(qū)衛(wèi)生績效考核指標大多圍繞現(xiàn)有工作設定，多以過程指標為主，需要進一步加強結(jié)果指標，結(jié)果導向也有利于促進資源整合和效能提高。社區(qū)衛(wèi)生服務中心是以提高所轄區(qū)域居民的健康水平為最終目標，因此要逐步加大績效考核中結(jié)果指標的使用，特別是健康結(jié)果指標如高血壓發(fā)病率、高血壓控制率的疾病防控結(jié)果類指標，或居民期望壽命、健康期望壽命等健康結(jié)果類指標，引導社區(qū)衛(wèi)生服務中心圍繞組織的戰(zhàn)略目標開展工作，達到提高社區(qū)衛(wèi)生服務效果的目的。

3.2.3 加強社區(qū)衛(wèi)生服務效能管理

徐匯區(qū)實行社區(qū)衛(wèi)生服務收支兩條線和績效工資政策后，由于政府托底、收入總控，因此社區(qū)衛(wèi)生服務中心從管理層到醫(yī)務人員的積極性均有所下降。除了進一步完善政府投入機制和醫(yī)務人員薪酬分配機制外，通過績效考核手段引導社區(qū)衛(wèi)生服務中心提高運行效能也是一個重要手段。①增加專項效能指標，比如人均標準化工作量、藥品收入占業(yè)務收入比例、人均運行成本等；②提高考核效度，合理設置指標值，增強結(jié)果顯示度；③提取關鍵核心指標，作為確定投入和分配的主要依據(jù)，從而調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效管理方向，做到服務質(zhì)量、服務效果、服務效率并重。

3.2.4 利用信息化手段促進績效管理

社區(qū)衛(wèi)生服務信息化建設對社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理的發(fā)展具有重要促進作用，特別是對指標體系和管理過程的支撐[6]。①通過完善生產(chǎn)系統(tǒng)，做到醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務數(shù)量和質(zhì)量信息的直接、自動采集，有助于指標采集的準確、及時和客觀性；②通過以健康檔案為基礎的個人、家庭健康信息數(shù)據(jù)庫，有助于獲取健康結(jié)果指標，并了解掌握服務居民的健康水平和服務需要；③通過信息化手段使績效管理過程規(guī)范化和程序化，使績效考核更規(guī)范、便捷，考核結(jié)果更科學、公正。

3.3 加強績效考核結(jié)果的有效利用

3.3.1 與醫(yī)改相關政策銜接融合

上海公立醫(yī)院改革三年行動計劃中指出，在管理層面，將建立綜合評價機制、政府投入機制、醫(yī)院和醫(yī)務人員監(jiān)管機制以及績效考核和基于考核結(jié)果的分配制度等，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務的績效考核必須做好相關政策間的銜接和融合。徐匯區(qū)在新一輪績效考核指標調(diào)整中，將優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務綜合評價指標、社區(qū)衛(wèi)生服務監(jiān)管中的重點指標，并結(jié)合徐匯區(qū)的特點進行調(diào)整和完善，避免相同內(nèi)容重復評價。提高評價結(jié)果的使用率，既減少組織方的工作壓力，也減少社區(qū)衛(wèi)生服務中心的負擔。

3.3.2 加大績效考核在政府投入和工資總額核定中的利用

上海在新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革中，提出要建立基于績效考核的政府投入和收入分配制度[7]。徐匯區(qū)將探索以績效考核制度為基礎，以標準化工作量為基準，以績效考核相關結(jié)果為參數(shù)，建立與政府投入和可分配總額直接掛鉤的新機制，進一步放大績效考核在社區(qū)衛(wèi)生服務中的評價和導向作用。

3.3.3 加大績效考核在工作改進中的作用

除了激勵約束外，績效考核的結(jié)果在工作改進方面也有重要作用，比如建立績效考核分析評價反饋制度，做好對績效考核結(jié)果的研究分析[8]。①注重通過考核結(jié)果了解社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀、督促得分低的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)找出不足，改進工作；②通過考核結(jié)果發(fā)現(xiàn)工作管理中可能存在的規(guī)律，及時挖掘提煉出好的經(jīng)驗或規(guī)避可能存在的風險；③通過對績效考核組織實施過程和結(jié)果評價，發(fā)現(xiàn)績效考核自身的不足，及時進行完善和改進，使其更好地符合社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的需要和工作實際，發(fā)揮其客觀評價、督促引導的作用，推動社區(qū)衛(wèi)生服務的進步。

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