張斌：不用藥物可以治療失眠嗎？

失眠是人們生活中最常見的睡眠問題。普通人群失眠癥狀的發(fā)生率高達50%，達到臨床診斷標準的失眠障礙的年發(fā)生率為10%左右。失眠障礙病人往往表現(xiàn)出白天功能缺損，影響正常的工作和生活，嚴重者會出現(xiàn)精神障礙、情緒紊亂、精神衰弱、輕生自殺，還可導致免疫功能失調(diào)、誘發(fā)或加重心臟疾病、高血壓病、糖尿病等。另外，失眠障礙共患抑郁、焦慮、慢性疼痛和物質(zhì)依賴等疾病的情況也十分常見。

失眠障礙和睡眠障礙雖然一字之差，卻有著不同的涵義，不能混淆。睡眠障礙是睡眠問題的總稱，包括6大類90余種疾病，而失眠障礙只是其中一種。失眠障礙是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙。失眠障礙可以分為慢性失眠障礙、短期失眠障礙、其他失眠障礙3類。

失眠不僅會給病人帶來大量的醫(yī)療費、護理費負擔，而且由此引起的工作績效下降、誤工等，也會導致社會經(jīng)濟的損失。衛(wèi)生經(jīng)濟學研究顯示，伴有明顯功能損害的失眠綜合征造成的經(jīng)濟負擔為5010美元/人年，失眠癥狀為1431美元/人年，而非失眠病人僅為421美元/人年。

目前，促眠藥物是多數(shù)醫(yī)生治療失眠障礙的主要選擇，然而，美國睡眠研究會在2016年發(fā)布了《睡眠障礙藥物治療的臨床指南》，通過大量科學的研究方法評估了所有促眠藥物的療效和潛在副反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)促眠藥物，即便已經(jīng)通過了美國食品及藥物管理局批準的藥物，也沒有獲得理想的臨床試驗數(shù)據(jù)的支持。比如，苯二氮類藥物可以改善病人的入睡時間、睡眠的完整性和效率，但耐受性和依賴成癮性影響了它的長期使用。還有，藥物治療可能存在矛盾效應(yīng)，雖然可以改善病人的主觀感覺，但卻破壞了正常的睡眠結(jié)構(gòu)，比如減少了有利于促進生長和恢復體力的“慢波睡眠階段”和肌肉放松、多處于夢境的“快速動眼睡眠階段”，而這些正是睡眠的關(guān)鍵部分。

山窮水復疑無路，柳暗花明又一村。促眠藥物的療效并不令人滿意，對失眠的認知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，簡稱CBT-I）被各種睡眠障礙指南一致推薦為首選的標準治療方法，這與CBT-I具有扎實的理論基礎(chǔ)和良好的臨床科學研究結(jié)論有關(guān)。

人為什么會失眠？

“3P理論”是目前被廣泛接受的解釋失眠發(fā)生、發(fā)展和維持的認知行為學理論。“3P”指的是易感因素、促發(fā)因素、維持因素，當這三個因素累積超過了一定程度，失眠就極易發(fā)生，并且會持續(xù)。

每個人都可能患上失眠，因為每個人都具備一定程度的失眠易感性，這與我們先天的遺傳素質(zhì)有關(guān)，也與我們的性格有關(guān)，與我們的生活環(huán)境有關(guān)。

如果我們遇到了一些生活事件、環(huán)境變化、軀體疾病或精神障礙，就可能出現(xiàn)失眠。一旦這些事件消失，失眠通常可以消退，所以短期失眠是我們生活的常態(tài)，并不可怕。不過有些人卻過度擔心失眠可能造成的危害，反而使失眠得以持續(xù)，發(fā)展為慢性失眠，這常常是因為短期失眠導致的焦慮、抑郁癥狀，對睡眠的歪曲認知和期望，以及延長在床時間、試圖補眠等造成的。

睡眠是生物的內(nèi)在調(diào)節(jié)過程，它包括內(nèi)穩(wěn)態(tài)過程和晝夜節(jié)律過程兩個部分。內(nèi)穩(wěn)態(tài)過程即睡眠壓力（迫切感）隨著覺醒時間而逐漸增加，晝夜節(jié)律過程即覺醒程度在日間增強、夜間減弱，兩個過程相互影響，調(diào)控了覺醒和睡眠。從這個角度看，延長在床時間會降低睡眠壓力而影響內(nèi)穩(wěn)態(tài)過程，減少戶外光照機會，日間活動少會影響晝夜節(jié)律過程，從而使失眠慢性化。

CBT-I

如何幫助失眠病人？

作為最常用的非藥物失眠治療方式，CBT-I主要包括了睡眠衛(wèi)生宣教、認知療法、睡眠限制和刺激控制等方法。

睡眠衛(wèi)生教育的主要目的是幫助失眠病人認識到一些因素在失眠障礙的發(fā)生、維持中的重要作用，找出病人的不良生活與睡眠習慣，詢問病人的睡眠環(huán)境，從而幫助病人建立良好的生活、睡眠習慣，營造舒適的睡眠環(huán)境。

認知治療主要針對病人對失眠的過分恐懼、擔憂、焦慮等歪曲認知，這些往往使睡眠進一步惡化，而失眠的加重又反過來影響病人的情緒，兩者形成惡性循環(huán)。認知療法著力于幫助病人認識到自己對睡眠的錯誤認知，以及對失眠問題的非理性信念和態(tài)度，使病人重新樹立起關(guān)于睡眠的積極、合理的認識，從而達到改善失眠的目的。

睡眠限制和刺激控制則是通過縮短夜間睡眠的臥床時間，增加睡眠驅(qū)動力，直接提高了睡眠的效率，睡眠的生理周期也得到了調(diào)整和鞏固。刺激控制還通過減少臥床時的覺醒時間來消除病人存在的在床和覺醒、沮喪感、擔憂等這些不良后果之間的消極聯(lián)系，盡量使病人在臥床時大部分時間處于睡眠狀態(tài)，從而重建一種睡眠與床之間積極、明確的聯(lián)系，使病人迅速入睡。

研究顯示，對于急性失眠的病人，CBT-I與藥物治療的短期療效相當，對于慢性失眠的病人，CBT-I的療效優(yōu)于藥物療法。當然，標準的CBT-I也存在著過程復雜、耗費時間等問題，大部分醫(yī)生更傾向于直接使用藥物。但值得欣喜的是，CBT-I在近幾年出現(xiàn)了一些新穎的形式，諸如簡易行為學療法、階梯式CBT-I，通過網(wǎng)絡(luò)進行CBT-I等，這些形式使CBT-I更為快捷、靈活，核心內(nèi)容并沒有改變，也仍表現(xiàn)出了與標準CBT-I相似的療效。這些新的形式促進了失眠非藥物治療的推廣，可以惠及廣大的失眠病人。

張斌：南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心理科主任，主任醫(yī)師、博士生導師，任中國精神科醫(yī)師協(xié)會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會睡眠分會副主任委員，中國睡眠研究會理事及副秘書長，中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學專業(yè)委員會委員及副秘書長等職，主持包括國家自然科學基金在內(nèi)的10余項課題，以第一或通訊作者發(fā)表論文50余篇，主編《中國失眠障礙診斷和治療指南》等醫(yī)學書籍4部，國家發(fā)明專利1項。