論電子病歷的證據效力

夏海玲

摘 要：作為民事訴訟證據，需要符合一般民事訴訟證據構成要件。電子病歷是傳統(tǒng)病歷的替代形式，是證據中的電子數據證據，同樣需要符合民事訴訟證據構成要件。但在司法實踐中，電子病歷作為證據還存在諸多的現(xiàn)實困難，本文擬從電子病歷的基本概念、在民事訴訟中的作用、證據運用的法律依據、運用困境等幾個方面進行探討，以期促進電子病歷的完善。

關鍵詞：電子病歷；電子數據

一、電子病歷的基本概念

多年以來，醫(yī)療機構都是手寫病歷，隨著社會進步，傳統(tǒng)病歷的弊端越來越明顯，首先，傳統(tǒng)病歷浪費了醫(yī)務人員大量的時間，醫(yī)務人員每天要檢查病人、與病人溝通、手術，還有科研教學等活動，沒有更多的時間手寫書寫病歷。為節(jié)省時間，手寫病歷書寫潦草。也有些是個人書寫習慣，導致醫(yī)生手寫病歷成了天書，沒法辨認。而且，傳統(tǒng)病歷一般均是保存在某家醫(yī)院或是由病人自己保存，這樣給會診造成了麻煩，碰到疑難病歷需要其他醫(yī)院或是外地醫(yī)生會診時，由于病歷傳送不方便，往往給會診造成困難。另外，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，經常會因為病歷是否在規(guī)定時間內書寫，是否存在偽造、篡改等發(fā)生爭議。近年來人民對于醫(yī)療服務要求越來越高，隨著信息技術飛速發(fā)展，傳統(tǒng)病歷傳輸慢、保存不方便等等已經不能滿足現(xiàn)代社會發(fā)展的需要。各國對電子病歷進行了不同程度的應用，我國也正逐步推廣電子病歷。

所謂電子病歷，是指用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷的所有信息。《電子病歷基本規(guī)范》第三條規(guī)定“電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。”可見，并不是電腦打印的病歷就能夠成為電子病歷，而是要能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)等功能，這樣無論是對醫(yī)療機構還是病患都提出了一定的要求。該電子病歷不僅是患者就診、轉院、會診等醫(yī)療活動的依據，在發(fā)生糾紛后，電子病歷也將作為法院認定事實的依據。

二、電子病歷應用現(xiàn)狀

（一）國外應用現(xiàn)狀

隨著電子病歷的出現(xiàn)與發(fā)展，近20年來，歐美洲等發(fā)達國家的高水平醫(yī)院在其內部建立以來信息系統(tǒng)，英美荷日等經濟水平較為發(fā)達的國家都在大力開發(fā)電子病歷并取得了一定的成果。在美國買電子病歷系統(tǒng)被大力推廣，在實際應用中已具有很高的普及率。同時，電子病歷系統(tǒng)還被應用于急救病人電子病歷系統(tǒng)的網絡傳輸、用于孕婦的相關信息，如孕期提示、產程信息等。目前電子病歷系統(tǒng)在很多國家和地區(qū)已經成為了相關研究部門的重點研究對象，為醫(yī)療提供了極大的便利。

（二）國內電子病歷的應用

2010年4月1日《電子病歷基本規(guī)范（試行）》開始實施，部分醫(yī)院開始逐步使用電子病歷，但是應用并不廣泛，也不全面，僅有北上廣等少數三甲醫(yī)院在使用。近一兩年來，更多的醫(yī)院認識到電子病歷的好處，開始更多的使用電子病歷或者是不太完善的電子病歷。前面講到，電子病歷是用數字化信息記錄的醫(yī)療信息，但在目前的實踐中，很多醫(yī)院是部分的使用數字化信息，比如病程記錄、護理記錄等單純由醫(yī)護人員書寫的病歷資料，其他需要患者簽名的資料，比如知情同意書等，仍然需要打印出來再由患者簽名，患者簽名尚沒有實現(xiàn)電子化處理。即使由醫(yī)護人員書寫的病歷資料，醫(yī)護人員的簽名是否符合《電子簽名法》的規(guī)定尚有待商祺，因為這個簽名由第三方認證的極少，大部分是手寫簽名后再拷貝到電腦。這個拷貝的簽名是否完全由簽名人本人控制？且簽名的時間如何認定？這些都是實際中存在的問題。

三、相關法律法規(guī)對于電子病歷作為證據的規(guī)定

《民事訴訟法》2012年修訂版將“電子數據”列為證據的一種，第六十三條第一款規(guī)定“證據包括：1、當事人的陳述；2、書證；3、物證；4，、視聽資料；5、電子數據；6、證人證言；7、鑒定意見；8、勘驗筆錄。”首次以法律的形式將電子數據明確的規(guī)定在證據之內。但是，并不是只要是電子數據拿來就能成為證據作為認定案件事實的依據，該第六十三條第二款規(guī)定“證據必須查證屬實，才能作為認定事實的根據。”實踐中，電子病歷作為電子數據的一種在民事訴訟中是否能夠作為有效證據，成為認定案件事實的依據，往往成為案件爭議的焦點。

2010年2月衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》規(guī)定了電子病歷的概念、基本要求、實施電子病歷的基本條件、電子病歷的管理等，為醫(yī)療機構電子病歷的管理制定了基本規(guī)范，從而更好的保護醫(yī)患雙方的合法權益。

2010年12月衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》為更好地發(fā)揮電子病歷在醫(yī)療工作中的支持作用，明確了醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)應當具有的功能，從而促進以電子病歷的信息化建設。

2013年11月20日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第四條規(guī)定，按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

《電子簽名法》第十四條規(guī)定，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。既然如此，電子病歷中醫(yī)護人員的簽名只要符合相應的條件，為可靠的電子簽名，就與手寫簽名具有同等的法律效力。

四、電子數據證據與傳統(tǒng)證據的區(qū)別

電子數據證據與傳統(tǒng)證據有很大不同，因此在司法實踐處理時遇到不少障礙和困難：一是電子數據證據的法律定位。2012年之前的《民事訴訟法》中具體列舉了七類證據，但沒有明確規(guī)定電子數據證據，因此，對于電子數據證據的法律定位問題爭論激烈，影響力較大的就有視聽資料說、書證說、分類劃入說、混合證據說和獨立證據說等多種觀點。司法實踐中，特定證據的法律定位決定了其運用規(guī)則，對證據的采納和采信意義重大。立法上的不明確和理論界的爭論對電子數據證據的證明價值有較大影響，導致其在司法中的運用受到限制，類似的電子數據證據在不同案件中的證明力存在差異。二是電子數據證據的調查取證。作為現(xiàn)代信息技術的產物，電子數據證據具有明顯的特殊性。它通常的形式是存儲在各種電子介質上，其本身難以為人們所直接認識，且容易篡改，其調查取證存在困難。比如，如何對計算機現(xiàn)場進行勘查，網絡證據如何收集，如何對電子數據進行扣押或者保全，如何對取得的數據進行備份等。電子病歷作為電子數據證據的一種同樣存在這些問題，而且電子病歷均是由醫(yī)療機構保管，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時患者往往對電子病歷的真實性存在懷疑。三是電子數據證據的質證。在證據提交法庭質證的環(huán)節(jié)中，要求提交原件、原物是我國民事訴訟法的一項傳統(tǒng)規(guī)則，判斷電子數據證據的原始性質是又一難題。電子簽名法僅對于數據電文的原件要求作了規(guī)定，還有諸多電子數據證據缺乏關于出示原件、原物的舉證規(guī)則。比如，是存儲在計算機硬盤、光盤中的不可直接閱讀的數據信息是原件，還是顯示在計算機顯示器上、存儲在存儲介質中的數據信息、或者計算機打印輸出是原件；保存在發(fā)件人處的電子數據是原件，還是保存在收件人處或者第三人處的電子數據是原件；如何判斷電子數據證據在傳遞、保管的各個環(huán)節(jié)是否發(fā)生過潛在的實質性變化等。電子病歷由醫(yī)療機構保管顯然不可能提交計算機硬盤，只能提供拷貝件，這拷貝件能否算是原件？四是電子數據證據的認證。電子數據證據一般都具有較高的技術含量，在認定其可靠性上存在很大難度，需要綜合考慮多種因素。比如，需要判斷電子數據證據生成的軟件、命令程序、操作系統(tǒng)、網絡狀況是否穩(wěn)定可靠，電子數據證據生成時的設備狀態(tài)、客觀環(huán)境是否穩(wěn)定，計算機操作者的操作方法與電子數據證據收集、提取和保存的手段和程序對電子信息可靠性的影響以及被篡改、破壞的可能性等。

五、電子病歷在民事訴訟中的證據運用

2012年新修訂的《民事訴訟法》第六十三條明確證據包括八類，首次將電子數據列入其中。據此，電子病歷作為電子數據的一種，在民事訴訟活動中理應可以作為證據。同時，該條第二款規(guī)定“證據必須查證屬實，才能作為認定事實的根據。”在民事訴訟活動中，電子病歷如何查證屬實？將會成為案件爭議的關鍵。司法實踐中，醫(yī)療糾紛訴訟到法院后，經常會有患者對病歷的真實性存在質疑，比如病歷是當時書寫還是事后補寫，病歷中有偽造、篡改的痕跡，病歷中的簽名不是當事人親自簽名，這些問題常常直接關系到醫(yī)療機構是否存在過錯、與患者損害后果之間的關系，甚至如果偽造、篡改的事實存在，或直接以此認定醫(yī)療機構應對患者的損害后果承擔全部責任。或者，相反，有些病歷資料不是在事發(fā)當時書寫，但患者無法提供有力的證據，無法否定病歷資料的真實性，只能啞巴吃黃連，有苦說不出，雖然知道醫(yī)療機構有補寫病歷的嫌疑，但沒有證據證實，最終法院也只能依據現(xiàn)有的病歷資料來認定事實。

六、電子病歷作為證據可能會存在的實際問題以及應對策略

（一）醫(yī)護人員的簽名能否視為可靠的電子簽名？《電子簽名法》第十三條規(guī)定“電子簽名同時符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：1、電子簽名制作數據用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有；2、簽署時電子簽名制作數據僅由電子簽名人控制；3、簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)；4、簽署后對數據電文內容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。”首先，醫(yī)護人員的簽名是否必須經依法設立的電子服務認證機構進行認證還是由手寫簽名掃描后存入計算機系統(tǒng)就可視為電子簽名？這個目前還沒有明確的規(guī)定，《電子簽名法》第十六條規(guī)定“電子簽名需要第三方認證的，由依法設立的電子認證服務提供者提供認證服務。”并沒有規(guī)定哪些電子簽名需要第三方認證。目前醫(yī)護人員簽名由第三方進行認證的醫(yī)療機構極少，絕大多數均是手寫簽名掃描后錄入計算機系統(tǒng)。其次，在醫(yī)療機構醫(yī)護人員一般均有獨有的登錄賬戶和密碼，本人的電子簽名也應由其本人掌握。但由于電腦可能會是多人共用一臺，可能某人使用某臺電腦后，沒有及時退出自己的賬戶，其他人又登錄該臺電腦，這樣就存在電子簽名被他人使用的情況。要排除這種情況發(fā)生，只有在設計程序時，每次使用電子簽名均需輸入密碼，而不是只需登錄賬號后就可以使用電子簽名。“簽署后對電子簽名、病歷內容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)”，這一要求實際上與手寫病歷的要求一樣，即《病歷書寫基本規(guī)范》第七條的規(guī)定“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。”所以，電子病歷如果需要修改，也需符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，即需保留原紀錄，并要能夠顯示修改的時間和有修改人員簽名。

（二）患者及家屬的簽名如何以電子形式保存？患者及家屬的簽名需要相應的技術轉換成電子形式并顯示在電子病歷中，這個簽名要保證不能被篡改、不能應用于他處，且在出現(xiàn)爭議時，能夠鑒定該簽名是否本人所簽。這些電子應用技術如果都能滿足，患者及家屬簽名的電子形式將被廣泛的應用，整個醫(yī)療記錄才能夠完整的以電子病歷的形式保存。

（三）民事訴訟活動中，何種形式的電子病歷可視為原件？在證據提交法庭質證的環(huán)節(jié)中，要求提交原件、原物是我國民事訴訟法的一項傳統(tǒng)規(guī)則，判斷電子病歷證據的原始性質是又一難題。電子簽名法僅對于數據電文的原件要求作了規(guī)定，但電子病歷作為證據出現(xiàn)在法庭時，缺乏關于出示原件、原物的舉證規(guī)則。比如，是存儲在醫(yī)療機構計算機硬盤、光盤中的不可直接閱讀的數據信息是原件？還是顯示在計算機顯示器上、存儲在存儲介質中的數據信息、或者計算機打印輸出后的材料是原件？從民事證據來看，提供原件的目的是避免復制件的不真實性。那么，如何判斷電子病歷證據在傳遞、保管的各個環(huán)節(jié)是否發(fā)生過潛在的實質性變化，將是判定該電子病歷能否作為認定案件事實的依據。

綜上所述，電子病歷已經成為一種趨勢，是現(xiàn)代化信息技術發(fā)展的需要，在不久的將來電子病歷將逐漸替代紙質病歷。近年來人們對醫(yī)療需要的要求越來越高，醫(yī)療糾紛尚不能完全避免，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，病歷往往成為認定醫(yī)療行為是否存在過錯最為重要的證據，因此，電子病歷將會越來越多的出現(xiàn)在醫(yī)療糾紛的民事訴訟活動中，如何完善電子病歷，以適應現(xiàn)代社會發(fā)展的需要，也是目前醫(yī)療行業(yè)、法律工作者和電子信息技術人員需共同努力的方向。