淺談新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理中存在的問(wèn)題及建議

李嫩紅

摘 要：建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是黨中央、國(guó)務(wù)院為切實(shí)解決農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問(wèn)題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措，對(duì)于提高農(nóng)民健康水平，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決農(nóng)民群眾看病難、因病致貧、因病返貧問(wèn)題具有重要作用。本文以欒川縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金為例論述了資金運(yùn)行基本情況，并對(duì)基金運(yùn)行中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出解決問(wèn)題的建議。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合基金管理；問(wèn)題；建議

中圖分類號(hào)： R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 1673-1069（2016）10-33-2

0 引言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是一項(xiàng)由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，是新時(shí)期政府解決“三農(nóng)問(wèn)題”、構(gòu)建和諧社會(huì)的一項(xiàng)重大舉措，也是各級(jí)政府著力推行的一項(xiàng)民心工程。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，新農(nóng)合醫(yī)療基金政府補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，資金量逐年增加，為財(cái)政工作者提出了更高要求，尋找資金管理中存在的問(wèn)題，逐步完善各項(xiàng)制度，提高資金的使用效益，對(duì)于切實(shí)提高農(nóng)民的健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展具有十分重要的作用。

1 新農(nóng)合資金籌集和使用情況

1.1 資金籌集情況

欒川縣2015年新農(nóng)合參合人數(shù)275053人，個(gè)人繳費(fèi)80元/人，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼380標(biāo)準(zhǔn)元/人，共計(jì)籌資12652.44萬(wàn)元

1.2 基金按用途分類

①家庭賬戶：60元/人，計(jì)1650.32萬(wàn)元；②門診統(tǒng)籌：18元/人，計(jì)495.10萬(wàn)元；③一般診療費(fèi)：22元/人，計(jì)605.12萬(wàn)元（鄉(xiāng)級(jí)10元/人，村級(jí)12元/人）；④大病住院統(tǒng)籌：340元/人，計(jì)9351.8萬(wàn)元；⑤大病保險(xiǎn)：20元/人，計(jì)550.11萬(wàn)元。

1.3 資金使用情況

2015年1-12月參合農(nóng)民受益716689人次，受益率260.6%，新農(nóng)合基金支出10050.2萬(wàn)元，占總資金11497.2萬(wàn)元（不含一般診療費(fèi)及大病保險(xiǎn)）的87.41%，其中：住院43698人次，補(bǔ)償8255.9萬(wàn)元；慢性病門診9157人次，補(bǔ)償286萬(wàn)元，以上兩項(xiàng)合計(jì)8541.9萬(wàn)元，占住院統(tǒng)籌91.34%；家庭賬戶519250人次，補(bǔ)償1327萬(wàn)元，占比為80.42%；門診統(tǒng)籌144584人次，補(bǔ)償181萬(wàn)元，占比為36.57%。

2015年1-12月大病保險(xiǎn)補(bǔ)償人次1062人次，醫(yī)療總費(fèi)用為6879萬(wàn)元，新農(nóng)合住院補(bǔ)償2964.6萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額447.61萬(wàn)元，占全年大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金81.39%。

從新農(nóng)合基金收支情況看，新農(nóng)合基金運(yùn)行良好，收支平衡，略有結(jié)余。但是在資金的使用過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題。

2 新農(nóng)合基金運(yùn)行中存在的問(wèn)題

2.1 參合人員重復(fù)繳費(fèi)

2.1.1 新農(nóng)合人員重復(fù)繳費(fèi)

2014年參合人數(shù)為281724人，保險(xiǎn)公司實(shí)際建檔人數(shù)281705，財(cái)政局收到新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)16903740元，每人60元，合計(jì)281729人，與實(shí)際建檔人數(shù)相差24人，重復(fù)繳費(fèi)1440元。

2.1.2 新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民重復(fù)參保

2015年，經(jīng)過(guò)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民參保人員信息比對(duì)，重復(fù)參保323人，退費(fèi)40880元。因新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)比例和報(bào)銷比例不統(tǒng)一，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院新農(nóng)合報(bào)銷比例高，但是縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)院城鎮(zhèn)居民報(bào)銷比例高。隨著戶籍制度的改革，統(tǒng)一為居民戶口，可以選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或者新農(nóng)合。新農(nóng)合參保信息由人壽保險(xiǎn)公司管理，城鎮(zhèn)居民參保信息由社會(huì)保險(xiǎn)中心管理，各自為政，信息資源不能共享，部分居民抓住信息管理漏洞，重復(fù)參保，達(dá)到享有報(bào)銷比例最高的目的，同時(shí)各級(jí)財(cái)政重復(fù)配套資金，加重各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。

2.2 新農(nóng)合資金累計(jì)結(jié)余過(guò)大

2014年末新農(nóng)合累計(jì)結(jié)余8805.63萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金5614.64萬(wàn)元，風(fēng)險(xiǎn)基金901.52萬(wàn)元，家庭賬戶基金2289.47萬(wàn)元。扣除家庭賬戶基金后新農(nóng)合統(tǒng)籌基金及風(fēng)險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余6516.15萬(wàn)元，當(dāng)年籌集基金總額10321.59萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余占籌資總額的63.13%，超結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)38.13%。

2.3 部分醫(yī)院存在過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療、小病大治、過(guò)度用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題

新農(nóng)合基金使用方面存在過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療、小病大治、過(guò)度用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等行為。例如參合農(nóng)民梁宇病歷反映，入院、出院診斷為不全腸梗阻，但費(fèi)用清單及病歷中反映作頭顱磁共振掃描1次，費(fèi)用240元；參合農(nóng)民葉少紅病歷DR檢查收費(fèi)15個(gè)部位，報(bào)告單反映14個(gè)部位，3通道心電圖檢查按12通道收費(fèi)；參合農(nóng)民李成病歷反映，在無(wú)醫(yī)囑的情況下，共發(fā)生頸椎推拿治療費(fèi)12次，費(fèi)用360元。存在過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療一方面源于病人對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)不了解，另一方面醫(yī)院為了自身利益，無(wú)形中加重了新農(nóng)合資金壓力，應(yīng)讓參合農(nóng)民享有的社會(huì)福利予以轉(zhuǎn)移。

2.4 藥品價(jià)格監(jiān)管不到位，公立醫(yī)院部分藥品招標(biāo)價(jià)偏高，私立醫(yī)院藥品加價(jià)幅度較大，中藥材加價(jià)率偏高。

公立醫(yī)院部分藥品招標(biāo)價(jià)高于社會(huì)藥店零售價(jià)格，且公立醫(yī)院部分同類藥品招標(biāo)價(jià)格不同，私立醫(yī)院部分藥品加價(jià)幅度較大，超過(guò)公立醫(yī)院招標(biāo)價(jià)加價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)院中藥材超標(biāo)準(zhǔn)加價(jià)，村衛(wèi)生室部分藥品零售價(jià)高于或低于進(jìn)價(jià)。

3 加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理的建議

3.1 加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度，完善籌資制度是做好新農(nóng)合工作的前提。

加大新農(nóng)合政策宣傳，做到家喻戶曉，人人都是新農(nóng)合政策宣傳員。隨著戶籍制度改革，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)三個(gè)統(tǒng)一，即統(tǒng)一為一個(gè)部門管理，統(tǒng)一為一個(gè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，統(tǒng)一為一個(gè)部門管理參保人員信息，實(shí)現(xiàn)全民參保，全民享受國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)，提高居民的健康指數(shù)。進(jìn)一步完善籌資制度和相關(guān)手續(xù)，縣新農(nóng)合管理辦公室、財(cái)政局、人壽保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)溝通，密切配合，各負(fù)其責(zé)，認(rèn)真核對(duì)參合人員名單與交費(fèi)金額，避免出現(xiàn)多交或者漏登參保人員信息發(fā)生，解除參保人員后顧之憂。

3.2 提高新農(nóng)合參合農(nóng)民受益率，是新農(nóng)合工作的目標(biāo)

《洛陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》規(guī)定統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%。根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，在保證新農(nóng)合資金平穩(wěn)健康運(yùn)行情況下，制定行之有效的新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案、住院重點(diǎn)指標(biāo)控制實(shí)施方案、門診統(tǒng)籌總額預(yù)付實(shí)施辦法，最大限度讓參合農(nóng)民受益，按照有關(guān)文件精神對(duì)新農(nóng)合資金進(jìn)行科學(xué)分類，并對(duì)住院各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)檢測(cè)，確保新農(nóng)合基金安全健康運(yùn)行。

3.3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，是新農(nóng)合工作的重點(diǎn)

對(duì)住院病人的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)模^(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療、小病大治、過(guò)度用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等行為損害了廣大患者利益，給身心處于痛苦中的病人增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。解決過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，首先要依靠政府部門積極介入，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)藥流通體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，建立切實(shí)可行的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，改變醫(yī)院逐利的醫(yī)療行為。其次要加大財(cái)政投入，辦好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減少其對(duì)醫(yī)療收費(fèi)的依賴。改革醫(yī)院的收入分配制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員靠高超的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來(lái)取得較高的報(bào)酬，因病施治、合理用藥。第三，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹(shù)立醫(yī)療“誠(chéng)信服務(wù)”理念，讓醫(yī)務(wù)人員真正樹(shù)立“救死扶傷”、“醫(yī)者父母心”的崇高理念。最后，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)積極配合，完善醫(yī)保管理制度，并將監(jiān)管工作的重點(diǎn)放在遏制過(guò)度醫(yī)療上。

3.4 加大藥品價(jià)格監(jiān)管力度，是做好新農(nóng)合工作的手段

加大價(jià)格監(jiān)督檢查和反壟斷執(zhí)法力度，依法嚴(yán)肅查處不正當(dāng)價(jià)格行為和價(jià)格壟斷行為，維護(hù)藥品市場(chǎng)正常競(jìng)爭(zhēng)秩序。一方面各級(jí)價(jià)格主管部門要組織開(kāi)展藥品價(jià)格專項(xiàng)檢查，加大處罰力度。另一方面強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，充分發(fā)揮12358全國(guó)價(jià)格舉報(bào)管理信息系統(tǒng)的作用，建立全方位、多層次的價(jià)格監(jiān)督機(jī)制，正面引導(dǎo)市場(chǎng)價(jià)格秩序。

3.5 建立信息化平臺(tái)，對(duì)基金管理實(shí)施全程監(jiān)控

盡快建立縣級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)管部門、財(cái)政部門、保險(xiǎn)部門、金融部門的全面聯(lián)網(wǎng)，實(shí)時(shí)監(jiān)督防控，隨時(shí)掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況、基金結(jié)余情況。這樣既保證了基金的公平、透明，更便于了解基金使用的進(jìn)程，有利于建立基金預(yù)警系統(tǒng)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)基金在使用過(guò)程中的漏洞，從而保證基金的安全運(yùn)行。