淺談醫院電子病歷檔案管理出現的問題和應對的措施

徐春蕾

【摘要】本文探討目前電子病歷檔案管理中的問題，并提出相應的解決措施，旨在為完善和優化電子病歷檔案管理提供可行性的建議。

【關鍵詞】電子病歷檔案；管理工作；問題；措施

電子病歷又稱為計算機化的病案系統，它是用電子設 備保存、傳輸、重現、管理數字化病歷資料，用于替代手寫 的紙質病歷，電子病歷的內容包含了紙質病歷的所有信息 。當前，我國電子病歷的推廣和運用仍處于起步階段，發展還不完善，在實際應用中存在一些問題，如何解決這些問題，做好電子病歷檔案管理工作，是值得醫療機構工作者深思的問題。

一、當前醫院電子病歷檔案管理出現的問題

電子病歷檔案不同于以往的紙質病歷檔案，紙質病歷在歸檔后，白紙黑字，裝訂成冊，順序明確，內容規范，存放在病歷管理部門。現行的電子病歷檔案方案主要有以下一些問題：

（一）書寫病歷格式不統一。由于書寫人員的學歷層次不同，個人基礎理論及基本知識掌握的程度不一樣，且各科室的具體情況不同，對規范的理解也不完全一樣，盡管醫院在共用模板里給出了統一的樣式，但部分科室在根據自己科室特點對病歷內容做修改的同時更改了原有的病歷格式，最終導致格式不統一。

（二）病歷中的信息不全面。一般只有病人住院記錄、首次病程記錄、病程記錄的影像檢查部分多是只有報告的文字，而沒有圖像資料。目前使用的系統都未將化驗檢查包括在內（有的系統中有此部分，但是必須依靠主管醫生將結果輸入其中）。

（三）電子病歷檔案存儲格式問題。不同醫院采用的電子病歷系統不同，造成了電子病歷的存儲格式的不同，這也使醫院的病歷檔案共享產生了極大的困難。因為各醫院采用的電子病歷系統的不同，導致無法讀取來自其他醫院的電子病歷檔案，加大了醫院工作量。

（四）檔案管理中患者隱私問題。傳統的門診紙質病歷普遍由患者本人保管，他人較難獲取個中的隱私信息。即便是住院病歷，因為是一致放置，并且材料共享和查閱都沒有電子病歷輕易，所以，相對而言，對維護患者隱私更具優勢。然則，電子病歷具有更大的可及性，收集發布和查詢相對簡略，假設權限設置或運用上出缺陷或破綻，患者的隱私就得不到實在保證。

（五）監管問題。電子病歷無疑有諸多傳統的紙質病歷無法比較的長處，但也能夠存在缺乏第三方平臺監管的問題。不少人對當前電子病歷首要由醫療機構擔任創立、運用和保管的近況表現出擔憂，假如呈現醫患糾紛，擁有電子病歷的醫療機構假如在電腦上進行修正，患者權益很難得到保證。

二、加強醫院電子病歷檔案管理的措施

（一）加強電子病歷檔案管理的培訓。醫療機構應當加強對醫務工作者與檔案管理人員的培訓，提高其電子病歷檔案的管理水平。在對醫務工作者進行培訓時，不僅要對其專業 素質做培訓，同時還應當對其職業道德水平、計算機技能及網絡知識進行培訓。職業道德培訓的目的在于培養醫務工作者高尚的職業道德，使其更好地尊重患者的人格與尊嚴，在工作中注意維護患者隱私。計算機技能培訓的目的在于提高醫務人員的計算機操作水平，提高電子病歷的質量，實現醫院的現代化信息管理。醫務人員應當提高法律意識，認真貫徹和執行檔案管理法、電子病歷基本規范、電子簽名法等，自覺維護電子病歷檔案的嚴肅性和真實性。

（二）電子病歷的使用標準要統一。由于目前我國在推廣和運用電子病歷的過程中，缺乏統一的規范和標準，常常使數據在傳輸和共享過程中出現各種障礙。這就要求國家盡快推出統一的電子病歷標準，只有按照統一的標準執行，才能確保電子病歷系統有序運行，減少信息建設過程中的浪費。在制定 統一的電子病歷時，應當由國家相關部門來指導。電子病歷檔案與一般檔案不同，其不僅要遵循一般檔案管理規范的要求，還要符合醫療衛生領域的法律條文，如《醫療事故處理 條例》等。因此，電子病歷統一標準的制定非常重要，須由國家最高衛生主管部門指導制定并推廣。

（三）醫院電子病歷檔案要確保安全和真實。電子病歷檔案主要包括兩方面的內容：醫院的醫療信息、患者的健康醫療資料。電子病歷可以實現網絡傳輸與網絡共享，為了保證病歷檔案在傳輸過程中的有效性和真實性，在電子病歷檔案的推廣過程中，應確保信息安全和內容真實，同時，還要考慮到當事人的權益。信息安全工作包含以下四個方面：①身份證明問題。運用先進的電子簽署技術、數字證書技術、權限控制技術、加密技術等進行身份證明，確保醫師簽名的合法性和有效性，明確醫師瀏覽病歷和新增病歷的權限。另外，電子病歷檔案的使用也要通過身份驗證后，才能提供調檔借閱服務。②管理問題。規范電子病歷檔案的收集工作，從根本上確保數據資料的原始性和真實性；醫療機構應當制定嚴格的電子病歷檔案管理制度，防止信息資料被偽造、篡改、竊取或破壞。③檔案保密問題。應認識到任何病歷資料都是患者的隱私，要充分保障患者的權益，不得泄露、透漏或出賣患者的病歷資料。④機械故障的問題。由于計算機存在的系統問題，往往導致數據資料錯亂或丟失的情況，因此，仍需采取異地備份措施。目前一些醫院采取的備份措施為電子病歷檔案和紙質檔案一起保存，并且電子病歷已實現區域的醫療數據中心與醫療機構兩級平臺的保存。等條件成熟后，紙質檔案可由電子病歷檔案完全替代，實現真正意義的檔案數字化。

（四）電子病歷檔案要有保管期限及儲存介質。電子病歷是醫療結構的新型產物，目前我國對電子病歷檔案的保管期限、儲存介質等還沒有明確的規定。從理論上來講，電子病歷檔案能夠實現永久保存，但在實際的檔案管理工作中，永久保存檔案既 不現實也不必要。病歷資料集中存儲于電子病歷的信息交換平臺，應當對電子病歷資料做定期檢查，按時更新和升級系統，確保檔案安全。同時，要對病歷檔案進行易地備份。國家有關部門應盡快明確電子病歷檔案的保管期限和儲存介質，便于統一規范檔案的保管工作。

參考文獻

[1]張勇，陳丹霞，黃雄林等.電子病案質量控制的相關措施[J].中國病案，2006，7（5）：25-26.

[2]何劍.強化法律意識規范病案管理機制[J].中國醫藥導報，2007，4（14）：158.

[3]王興林.電子病歷潛在的法律責任分析及研究[J].中華醫院管理雜志，2007，23（2）：140-142.