強迫癥：如何進行認知行為治療？

張嵐

強迫癥是一種比較常見的精神障礙，大明星貝克漢姆就曾在英國的《衛報》上透露了他有強迫癥，比如在酒店里會把房間里的東西擺得非常整齊，襯衣一定要按照顏色來擺放等等。在生活中，我們或多或少都有點強迫傾向，認真、追求完美有助于我們成為優秀的人，但是過于糾結細節可能會導致強迫癥的發生，嚴重影響我們的社會功能。

現在已有證據表明，對強迫癥的心理治療，認知行為治療（CBT）是首選的有效的心理治療方法。目前，國內針對CBT治療的培訓如火如荼，但是，你知道在CBT治療中需要注意些什么嗎？

強迫癥的CBT治療結構必須非常清晰

一般而言，強迫癥的CBT治療通常分四個步驟：

1評估和診斷。對CBT的治療師而言，他的治療方案應該是建立在對患者的全面診斷之上的。診斷不僅是精神科的診斷，也包括心理學方面的診斷，這一點在CBT當中是非常重要的，這也是CBT不同于其他心理治療的地方。

2建立治療關系，激發治療動機。強迫癥的病人有很大一部分是不愿意來看病的，是家屬覺得不勝其煩，才把病人送到醫院求治的。比如有個患者要求家人在進臥室之前必須把所有衣服都脫了，然后才能進房間。為什么？因為他覺得你從外面進來，肯定帶了很多細菌，必須馬上脫掉衣服，然后迅速洗個澡，穿上家里的干凈衣服才能進臥室，否則他心里就會特別不舒服，覺得家里受到“污染”了。針對這類強迫洗滌的患者，我們的治療中會有暴露治療的環節，患者會產生阻抗，不愿意配合治療。我們要激發患者的治療動機，幫助他識別強迫癥的本質，讓他知道強迫行為雖然短期內可以降低焦慮，獲得控制感，但是從長期來講，會影響他的社會功能。然后在治療師的指導下，將患者一步步帶出強迫癥的泥沼。

3對患者的強迫行為作微觀和宏觀的分析。

所謂微觀分析，就是要看患者在什么情形下會出現強迫的行為，比如一個強迫懷疑和強迫檢查的患者，看他在什么樣的情形下出現檢查的行為，有的患者可能在出門的時候才需要檢查，而另外有些患者只要他腦子里出現這個念頭的時候，就會出現檢查的行為，總之，引發強迫行為的可能是內在刺激，也可能是外在刺激，我們以這樣的靶行為來作分析。

所謂宏觀分析，就是看強迫癥患者他的生活背景是什么，家里人有沒有同樣的強迫行為？當患者出現強迫行為時，家里人是如何和他互動的？我們可以從他成長經歷的角度來看他的這種強迫行為是如何得以維持的，直至他來求診。

大多數強迫癥患者從小生活在一個非常嚴格的家庭中，父母過分地保護孩子，對孩子的管教非常嚴格，家庭的規則很多，缺乏靈活性。孩子很小就謹小慎微，在學校就是非常乖的孩子，到后來可能碰到什么突發事件，比如家里有人因疾病去世，或在報上看到有人出了大事故，就結合自己的情況，最后引發了強迫癥的發生。在發病以后，家里人可能還非常配合他，比如他需要家里人不斷安慰他，比如患者不斷問家里人：“家里門管好了嗎？”家人就這樣安慰他：“關好了，關好了！”實際上，家人是在不斷地強化患者這樣的行為模式。直至家人也很崩潰，帶患者前來治療。

4對患者做認知方面的評估。運用認知治療的技術對患者固有的思維模式進行調整。

從強迫癥患者的認知特點來講，他通常是對危險有過高的估計并對細節過分追求。接下來，我們會做一些行為方面的治療，具體來講就是ERP的治療，即暴露反應阻止治療。

相對于其他疾病，比如精神分裂癥、抑郁癥而言，強迫癥的臨床表現相對來說是比較單一的，主要表現為：一是反復出現的強迫觀念，二是出現強迫的行為。強迫行為很大程度上是為了回應強迫思維而出現的，通常是和強迫思維有關的。比如說，某人接觸了一張桌子，腦海里就會冒出“這個很臟啊，上面有細菌”。那么，接下來他就會去洗手，所以，洗手這個行為是為了緩解他內心的焦慮，為了去處理他的強迫思維。強迫行為的目的是為了預防或減少痛苦，或者是為了防止某些可怕的事情發生。

暴露反應阻止療法就是當患者出現強迫觀念時，不對強迫觀念作出反應，不要實施強迫行為，讓患者逐級暴露在誘發焦慮的情形中。通過長時間的暴露，使患者適應這種焦慮。同時讓患者認識到過去對危險的認知是歪曲的，從而去重構合理的認知結構。

給強迫癥患者作臨床評估和診斷非常必要

在給患者做心理治療之前，要搜集患者是否有精神障礙的病史，因為有強迫癥狀不一定是強迫癥，比如分裂癥病人也有強迫癥狀，抑郁癥病人和驚恐障礙患者可能也會伴有一些強迫癥狀，等等。

這種病史還應包括患者治療的歷史，比如他用過什么藥，進行過什么樣的心理治療，是否還有其他的問題，包括人格障礙（有的強迫癥患者同時合并有強迫癥人格障礙，依賴型人格障礙），當我們把人格障礙的共病考慮進去時，這個個案會變得復雜，就不是簡單的處理強迫癥患者的技術能處理的了。

在治療之前，我們需要特定的心理測量工具來對患者進行評估。對強迫癥患者的評估，一方面有利于我們理解患者的癥狀，另一方面有利于我們制定暴露反應阻止治療的靶點，同時，也利于我們評定治療的效果。

和病人討論預防復發的策略是關鍵

強迫癥的復發率很高，可能這段時間患者好了，但是后來遇到某些應激事件，患者又出現了新的強迫癥狀。這時候，他會重新找治療師。其實，每一個強迫癥病人都可以成為他自己的治療師。我們會在治療結束前和病人討論一些預防復發的策略，然后逐步地結束治療。

值得注意的是，作為治療師，我們做的不僅是簡單地消除患者表面上的強迫行為，而是需要注意看到和理解強迫癥患者背后的問題。比如關于他的自我價值感，關于他的人際關系問題，對于一個強迫洗滌的患者來說，他的強迫癥狀可能是他處理這些內心沖突的外在表現。當我們用前面的治療技術效果不太好時，就需要考慮患者是不是有其他的心理問題。