腦卒中患者延續護理服務方案的構建研究

錢春榮　鐘代曲　沈盈盈

400038　重慶市　第三軍醫大學護理學院基礎護理學教研室(錢春榮),第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所神經內科(鐘代曲,沈盈盈)

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腦卒中患者延續護理服務方案的構建研究

錢春榮鐘代曲沈盈盈

400038重慶市第三軍醫大學護理學院基礎護理學教研室(錢春榮),第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所神經內科(鐘代曲,沈盈盈)

摘要目的：探討腦卒中患者的延續護理服務方案。方法：借鑒延續護理模式作為框架指導方案設計，選擇護理措施的實證推薦作為干預內容，形成腦卒中患者的延續護理服務方案。結果：該方案由5周4次系列護理服務活動組成，分出院前和出院后2個階段。出院前階段提供住院期健康教育和綜合性護理評估；第二階段提供出院后電話隨訪、家庭訪視或回院隨訪；除了干預者發起的護理活動，方案還提供患者在需要時可以自由發起的電話咨詢。方案實施者是受過培訓的專科護士，并與神經科專科醫師、康復理療師、心理咨詢師聯系以備提供治療意見和轉診建議。結論：通過前期的小樣本臨床試驗，證實該方案有改善生活質量部分指標及提高患者滿意度的積極效果。

關鍵詞腦卒中；延續護理；干預方案；構建研究

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.073

腦卒中患者出院后常面臨生存質量下降和再次返院的嚴峻威脅，常規護理方案不能滿足患者(尤其是出院返家康復的患者)對健康服務的持續性需求。延續護理是將住院護理服務延伸至社區或家庭的一種新的護理模式，它是對患者在不同醫療機構之間的轉移期內健康問題和健康需求的關注和應對。該干預模式應用于慢性病患者群具有改善健康預后、減少衛生服務利用、提高患者滿意度的積極效果[1-2]。本研究旨在建立由護士主導的從住院到出院的腦卒中患者延續護理干預方案，為腦卒中護理實踐提供參考。

1方法

1.1以延續護理模式為理論指導建立延續護理方案的整體框架結構分析美國賓夕法尼亞護理學院及香港理工大學護理學院[3]的延續護理方案的內容及特點，參考國內23項延續護理干預文獻的現狀和問題，總結延續護理干預方案取得成效的重要元素[4]。分別是：(1)設計含住院教育和出院隨訪的連續的、系列的護理活動。(2)組成由受過培訓的專科護士領導的多學科專業團隊擔任干預者。(3)護士、患者和照顧者之間建立合作伙伴關系，且有暢通的溝通渠道。(4)干預方案以對患者健康問題的有效評估和有效解決為中心。

1.2以腦卒中護理實證推薦為依據建立延續護理方案的活動內容在“(國家指南資源中心)National Guidelines Resource Center”網站，以“腦卒中護理干預”為主題詞進行檢索，翻譯近年發布的4份臨床實踐指南，整理分析腦卒中護理干預中的健康服務組織、疾病管理和預防策略、從醫院轉移至家庭以及健康教育4個領域及23個具體項目，提取其中68項以實證為基礎的護理實證推薦[5-6]。5項較高推薦級別的護理干預措施是：(1)盡可能進入卒中單元或進入有康復條件的病房，多學科專業團隊組成照護小組，患者和照顧者早期積極參與，照護小組成員定期進行專門培訓和繼續教育。(2)采用綜合性護理評估工具評估健康問題，出院前訪視患者評估健康問題，出院后的家庭訪視促進健康問題的解決。(3)早期開始活動，保持治療性體位，進行院內及院外的基礎性日常活動能力訓練。(4)急性病醫院應提供步態、平衡、行走、上肢功能的康復訓練，出院后接受社區康復或家庭康復指導。(5)對患者和照顧者進行健康指導，有針對性。

2結果

干預方案體指5周4次系列護理活動的干預計劃，分為出院前和出院后兩個階段。具體內容見圖1。

圖1　腦卒中患者延續護理干預方案

2.1出院前的干預活動第1次護理活動：出院前1周，為患者提供小群體式健康教育課程，以期達到提高知識知曉度和自我護理技能的效果。第2次護理活動：出院前3 d訪視患者，實施3項干預內容：(1)了解和確認患者對出院醫護指導的準確理解，進行出院患者依從性指導和發放患者日記(包括康復訓練、飲食調整、生活作息、正規用藥、定期隨訪)。(2)使用以奧馬哈問題分類系統為框架護理評估表對患者進行出院前護理評估，找出患者在環境、心理社會、生理和健康相關行為4個領域的健康問題，和患者/照顧者一起制定出院后的健康目標。(3)采用簡易的手指檢查方法(用患側的手猜拳)檢查患者的Burnnstom分期，指導患者進行早期家庭康復訓練。

2.2出院后的干預活動第3次護理活動：出院后第1周執行電話隨訪，(1)了解患者健康目標的執行情況。(2)鼓勵患者記錄患者日記、了解患者遵行出院指導的實際情況并給予相應的健康指導/咨詢。(3)檢視腦卒中危險因素，指導居家康復訓練方法。(4)必要時給予醫療護理轉診建議。第4次護理活動：出院后第4周執行家庭訪視或回院訪視，執行內容同第3次護理活動。重點突出對患者的康復訓練指導，采用簡易的上肢和手指癱瘓檢查法(用患側手猜拳)[6]檢查患者的Burnnstom分期，指導患者進行居家康復訓練見圖2。

圖2　Burnnstom分期簡單評估方法-用患側的手猜拳

3討論

3.1建立延續護理方案的整體框架結構，參考國內外延續護理模式[4]，構建有效銜接住院護理和出院護理計劃的腦卒中延續干預方案，設計5周4次的系列護理活動。實施者是受過培訓的專科護士，并有神經科醫師、專科護士、康復治療師、心理治療師提供治療和轉診建議等支持服務。

3.2建立延續護理方案的活動內容，將高推薦級別的護理實證用于腦卒中護理活動的設計：(1)由受培訓的專業護士及多學科專業團隊提供干預。(2)對患者和照顧者進行健康教育，并注意教育內容的針對性和教育形式的藝術性。(3)動員患者和照顧者早期、積極參與自我護理過程，注意患者依從性的指導和提高。(4)提供家庭康復指導，重復性運動訓練促進上肢功能。(5)評估患者健康問題，出院后訪視患者促進健康問題的解決。

3.3實施延續護理干預方案中應注意的問題研究組通過小樣本臨床試驗證實，該方案具有提高腦卒中患者知識知曉度和出院指導依從性[7-9]、改善生存質量部分指標及提高護理滿意度的積極效果[10-11]。此外，總結出實施延續護理方案中應注意的問題：(1)關注患者和照顧者的理解力。住院期間，患者及家庭被灌輸大量信息，此時患者心理處于一個高壓和脆弱狀態，不能接受全部的信息。延續護理的關鍵部分是對患者及其照顧者進行院內的健康教育和院外的健康指導。(2)督促患者對出院指導的遵從行為。腦卒中后的康復過程需要患者和家屬的積極參與和長期配合，依從性高有益于患者進行疾病管理，從而提高生活質量和降低復發幾率。實踐中，腦卒中出院患者對健康指導的不依從行為較普遍，因而出院時指導患者記錄日記以及出院后隨訪中督促記錄日記十分重要。(3)協助患者管理健康問題。延續護理執行護士的角色之一是促進患者及其家庭自我護理知識和技能的提升，有兩個專注點：一是健康生活方式的認知程度和執行能力；二是關于卒中危險因素和卒中先兆癥狀的早期識別能力。干預護士在患者出院時開始與患者及其照顧者共同尋找健康問題、制定健康目標、協助有效管理健康問題。(4)及時給予醫療護理轉診建議。護士面臨干預方案不能解決或難以解決的健康問題，如復發危險因素處理、并發癥處理、專業康復訓練需求等問題時應建議患者到相關專科轉診。

參考文獻

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(本文編輯崔蘭英)

The construction research on the continuing nursing service program for cerebral apoplexy patients

QIAN Chun-rong

(Nursing College of Third Military Medical University，Chongqing400038)

ZHONG Dai-qu，SHEN Ying-ying

(Daping Hospital of Third Military Medical University and Research Institute of Surgery，Chongqing400042)

AbstractObjective:To explore the continuing nursing service programs for cerebral apoplexy patients. Methods: Formulated the continuing nursing service program for cerebral apoplexy patients by designing the programs under the guidance and framework of the continuing nursing mode and selecting the recommended evidences of nursing measures as the intervention content. Results: The program consisted of four systematic nursing service activities held in 5 weeks, which were divided into the pre-discharge phase and post-discharge phase. The pre-discharge phase provided the evaluation of hospitalization health education and comprehensive nursing; the post-discharge phase provided the telephone follow-up interview, home visit and back-to-hospital follow up interview; except for the nursing activities launched by the intervener, the program also provided the patients with the telephone consultants which could be launched by them freely when they needed. The program implementers were the professionally trained specialty nurses, who kept in contact with the neurological specialty physicians, rehabilitation therapists and psychological consultants so that they could promptly provide treatment opinions and treatment transfer advices for the patients. Conclusion: Through the previous small sample clinic experiment, the program is demonstrated that it owns the positive effect to improve partial life quality index and the patients' satisfaction.

Key wordsStroke；Transitional care；intervention programme；Construction research

(收稿日期：2015-06-25)

錢春榮:女，博士，講師

·康復護理·