后腹腔鏡下腎實質切開取石的可行性*

唐開發， 孫　發**， 伍國鋒， 趙伊立， 孫　超， 田　源， 肖躍海， 王鵬飛

(1.貴州醫科大學附院 泌尿外科， 貴州 貴陽　550004； 2.貴州醫科大學 醫學科學研究所， 貴州 貴陽　550004)

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后腹腔鏡下腎實質切開取石的可行性*

唐開發1, 2， 孫發1, 2**， 伍國鋒2， 趙伊立1， 孫超1， 田源1， 肖躍海1， 王鵬飛1

(1.貴州醫科大學附院 泌尿外科， 貴州 貴陽550004； 2.貴州醫科大學 醫學科學研究所， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 探索后腹腔鏡下腎實質切開取石的可行性。方法: 選擇腎結石病人54例，術前行泌尿系平片(KUB)及泌尿系電子計算機斷層掃描(CT)平掃確定結石及部位；采用全身麻醉、健側臥位手術，采用后腹腔鏡四孔法方案于腋中線切口置入腹腔鏡，鏡下分離腎臟、阻斷腎動脈、切開取石、腎臟全層縫合及輸尿管留置D-J管，記錄手術時間、術中出血量、住院時間、拔引流管及D-J管時間，術后隨訪治療效果及殘石率。結果： 后腹腔鏡下完成54例腎結石手術，平均手術時間(86±13.4)min，腎動脈阻斷時間(28±4.6)min，失血量(62±7.4)mL；術后(5±1.4)d拔引流管，未發生繼發性出血，術后住院時間(8±3.2)d，術后1～3月拔除雙“J”管；54例患者隨訪3～12個月，復查KUB及CT，所有患者均無腎盂積水，患腎分泌排泄功能未受影響，殘石率3.7%。結論: 后腹腔鏡腎實質切開取石安全、有效，可作為治療腎結石的手術方法。

[關鍵詞]腎結石； 腎實質切開取石術； 腹腔鏡； 腎動脈； 失血； 泌尿系平片； 電子計算機斷層掃描

腎結石是泌尿外科領域常見疾病，也是處理最復雜的泌尿系結石。ESWL、PCNL及URL是目前處理腎結石長用的微創方法，但每一種治療手段都存在一定的局限性，且可能導致嚴重的并發癥。傳統開放腎實質切開取石術是標準手術方式，具有取石相對徹底等優勢，但因其創傷大，恢復慢及住院時間長，已不適應微創泌尿外科的發展。近年來，腹腔鏡技術已被廣泛應用于泌尿外科，但用于腎結石的治療報道少見，為探索后腹腔鏡下腎實質切開取石的可行性。本研究行后腹腔鏡腎實質切開取石術治療腎結石患者54例，療效滿意。現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月～2014年6月因腎結石住院病人54例，其中男33例，女21例， 31～66歲，平均(47±6.3)歲，左腎結石29例，右腎結石25例。

1.2術前檢查

所有患者術前均行泌尿系平片(KUB)及泌尿系CT平掃以明確結石大小、位置、腎實質的厚度及腎積水情況(見圖1)。所有患者血肌酐均正常，術前行血、尿及大便常規，肝、腎功能、電解質，凝血功能，尿培養等檢驗，心電圖、胸部正側位片，必要時行心臟功能及肺功能等檢查。

注：1為KUB示左腎結石；2為CT示左腎積水；3為CT示左腎結石圖1　腎結石患者術前KUB及CT檢查Fig.1　Preoperative KUB and CT scan of renal calculi patient

1.3手術置入腹腔鏡

患者均由同一術者施術，采用氣管插管全身麻醉，患者取健側臥位并升高腰橋，使患側腰部充分伸展。在12肋緣下腋后線作2 cm縱行切口，食指尖進入后腹腔分離后，自制氣囊擴張后腹腔間隙，在腋中線髂嵴上2橫指處、12肋緣下腋前交界處以兩者之間，分別置直徑10 mm、5 mm、5 mm套管各1個，12肋緣下腋后線處置10 mm套管1個，縫合傷口。

1.4腹腔鏡取石術

腋中線切口置入腹腔鏡，觀察有無異常損傷。沿腰大肌縱行切開腎周筋膜，在腎周脂肪囊下游離出腎臟(圖2-1)，分離出腎動脈(圖2-2)，用血管夾阻斷腎動脈(圖2-3)，在Brodel線處用電凝勾切開腎實質直達結石表面(圖2-4)，后將結石取出(圖2-5)。用吸引器沖吸腎盂腎盞去除殘余結石，2-0可吸收薇橋線，采用免打結技術將腎實質作全層連續縫合(圖2-6)，縫合止血確實后去除血管夾，觀察創面無活動性出血(圖2-7)，后于輸尿管留置D-J管1根(圖2-8)。取出血管夾和結石，腹膜后腔沖洗干凈后置乳膠引流管。

1.5觀察指標及統計學處理

2結果

54例腎結石患者手術均順利完成，手術時間64～126 min，平均(86±13.4) min；腎動脈阻斷時間20～40 min，平均(28±4.6)min；失血量40～120 mL，平均(62±7.4)mL；術后4～10 d拔引流管，平均(5±1.4)d。無繼發性出血，術后住院時間7～12 d，平均(8±3.2) d，術后1～3月拔除雙“J”管。54例患者隨訪3～12個月，平均9個月，復查KUB+CT平掃及增強掃描示所有患者均無腎盂積水，患腎分泌排泄功能未受影響，無腎盂出口及輸尿管狹窄，復查血肌酐正常。有2例腎結石患者分別在術后復查患腎殘存約4 mm及3 mm結石1枚，殘石率3.7%。

3討論

在泌尿系結石中，腎結石的處理最為復雜，目前腎結石的處理方法主要如下幾類：根據結石大小梗阻情況可采用體外沖擊波碎石術(ESWL)、輸尿管軟鏡碎石術(URL)、經皮腎鏡碎石術(PCNL)及傳統開放手術等方法治療。對于體外沖擊波碎石術，腎結石直徑≤20 mm或表面積≤300 mm2，對較大結石需反復多次，其優點為需要半身或全身麻醉，創傷小，費用低廉，恢復快；其缺點為結石殘留可能大，對于腎結石較大者效果不佳，同時有一定的近期風險(如腎周血腫，感染，尿路梗阻等)和遠期風險(如潛在的腎周損傷等)[1-2]。對于輸尿管軟鏡碎石術，利用人體自然腔道，更加微創，目前主處理2 cm以下腎結石，同時具有可重復性，結石排凈率高，并發癥少，然而其費用相對昂貴[3-4]。對于經皮腎鏡碎石術，是治療直徑>2 cm以上腎結石常用手段，但因該手術需要在腎臟上打一個通道，而腎臟本身是血供非常豐富的臟器，目前手術的主要風險有灌注液吸收綜合征-水中毒、術中及術后大出血、嚴重感染至嚴重尿毒血癥、鄰近臟器損傷、腎集合系統損傷等，在極少數人身上可能發生一些嚴重的并發癥甚或導致患者死亡；同時費用相對昂貴[5-6]。對于傳統開放手術，取石相對徹底，創傷較大，術后恢復較慢，住院時間較長，目前主要實用于那些需要同時進行復雜解剖結構重建的結石患者[7-8]。

隨著醫學科學技術及微創外科學的發展，腹腔鏡手術已廣泛應用于腎上腺、腎臟、輸尿管等泌尿系疾病[9]。本研究將腹腔鏡術中視野較開闊、出血少、創傷小、操作較便捷及術后康復快等優點結合傳統開放手術的解剖結構清楚及取石相對徹底等優點，并順利對54例腎結石患者完成腎實質切開取石術，療效良好。然而，對腎結石的治療原則是需要更簡單、更有效的治療方案，因此，后腹腔鏡腎實質切開取石術也不是處理所有的腎結石的最佳手段，同時其也不能解決所有可能出現的新問題。同時，行該手術治療的術者需具備一定的腹腔鏡技術及開放腎實質切開取石術技術，以及需做好術前病例的選擇及患者評估。

注：1為游離腎臟；2為分離腎動脈；3為阻斷腎動脈；4為腎實質切開取石；5為取出腎結石；6為免打結技術腎實質全層連續縫合；7為去除血管夾觀察創面；8為留置D-J管圖2　腹腔鏡下取石術Fig.2　Intraoperative findings

總之，后腹腔鏡腎實質切開取石術具有微創性、效果確切、術后恢復快、并發癥少以及費用相對低廉等，可作為治療腎結石的一種新的選擇手段。

4參考文獻

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(2016-01-15收稿，2016-03-28修回)

中文編輯： 劉平； 英文編輯： 趙毅

Feasibility Research of Retroperitoneal Laparoscopic Nephrolithotomy on Renal Calculi

TANG Kaifa1,2, SUN Fa1,2, WU Guofeng2, ZHAO Yili1, SUN Chao1, TIAN Yuan1, XIAO Yuehai1, WANG Pengfei1

(1.DepartmentofUrology,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China；2.InstituteofMedicalScience,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the feasibility of retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomy on renal calculi. Methods: 54 cases with renal calculi were selected this study. Plain abdominal radiography (KUB) and Computed Tomography (CT) of urinary system were performed preoperative to locate stones. General anesthesia, lateral position, and the conventional four port laparoscopic scheme were used. By separating the kidney, interruption the renal artery, nephrolithotomy, and a D-J tube indwelling ureter at last; recording operation time, intraoperative blood loss, length of hospitalization, drainage and D-J tube extubation time, postoperative follow-up treatment effect and residual stone rate. Results: Operation was successfully performed in 54 cases. Average operation time was (86±13.4) min; renal artery occlusion time was (28±4.6) min and blood loss was (62±7.4) mL; drainage extubation after operation was (5±1.4) days, no secondary hemorrhage, hospitalization time after operation was (8±3.2) days, and double "J" tube was removed 1～3 months after operation. 54 patients were followed up visiting for 3～12 months, recheck by KUB+CT scan. All of the patients had no hydronephrosis, renal excretory function was not affected and the residual stone rate was 3.7%. Conclusions: Retroperitoneal laparoscopic renal nephrolithotomy is feasible and could serve as a new choice on renal calculi.

[Key words]renal calculi; nephrolithotomy; laparoscopy; renal artery; blood loss; plain film of urinary system; computed tomography

[中圖分類號]R692.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)04-0458-03

*[基金項目]國家自然科學基金(81300541)； 貴州省科學技術基金計劃項目[黔科合J字(2013)2051號]； 貴陽醫學院附屬醫院博士基金項目(C-2012-6)

**通信作者 Email:sfguizhou@163.com

網絡出版時間：2016-04-20網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160420.1850.050.html