電話隨訪干預對亞臨床甲狀腺功能減退癥病人血脂和促甲狀腺激素的影響

於麗紅，蘇勝偶，葛艷紅，田素齋，王　綿，周　紅

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電話隨訪干預對亞臨床甲狀腺功能減退癥病人血脂和促甲狀腺激素的影響

於麗紅，蘇勝偶，葛艷紅，田素齋，王綿，周紅

Influence of telephone follow-up intervention on blood lipids and thyroid-stimulating hormone of patients with subclinical hypothyroidism

Yu Lihong,Su Sheng’ou,Ge Yanhong,et al

(Second Hospital of Hebei Medical University,Hebei 050000 China)

摘要：[目的]探討電話隨訪干預對亞臨床甲狀腺功能減退癥病人血脂和促甲狀腺激素(TSH)的影響。[方法]選取2014年1月—6月就診并符合亞臨床甲狀腺功能減退癥診斷標準的110例病人為研究對象，按照隨機數字表分為對照組和觀察組。對照組接受內分泌專業醫師常規檢查，并根據病情制訂治療方案。觀察組在此基礎上增加對病人的電話隨訪。比較兩組病人干預前及干預后3個月、6個月和1年時血脂和TSH水平。[結果]干預前兩組病人總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL- C)、脂蛋白α(Lpα)和TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后6個月和1年時觀察組TC、LDL-C水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；干預后3個月、6個月和1年時觀察組TSH水平顯著低于對照組(P<0.05)。[結論]電話隨訪干預有利于維持亞臨床甲狀腺功能減退癥病人血脂和TSH的正常水平，降低動脈粥樣硬化和心血管疾病發生的風險，改善預后。

關鍵詞：亞臨床甲狀腺功能減退癥；電話隨訪；血脂；促甲狀腺激素

亞臨床甲狀腺功能減退癥(subclinical hypothyroidism，SCH)是一種臨床上比較常見的內分泌代謝疾病，是甲狀腺功能減退癥的早期階段[1]。近年來，SCH的發病率在逐漸上升，在成年人口中發病率為4%～10%[2]，且隨年齡增長而增高，60歲以上女性可高達15%～20%[3]。SCH對人類健康的影響主要是可發展為臨床甲狀腺功能減退癥，還可引起脂代謝異常，誘發或加重動脈粥樣硬化，是冠心病的獨立危險因素[4]。本研究通過電話隨訪干預方式為病人提供個體化健康指導，觀察對病人血脂和促甲狀腺激素(TSH)

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月—6月在河北醫科大學第二醫院內分泌科門診就診且符合SCH診斷標準的120例病人為研究對象，按照隨機數字表分為對照組和觀察組各60例。納入標準：①血清TSH升高，即TSH>4.31 mIU/L(我院TSH正常參考值范圍是0.35 mIU/L～4.31 mIU/L)，游離甲狀腺激素(FT4)正常，初次確診為SCH的病人；②年齡18歲～65歲；③符合用左甲狀腺素鈉(L-T4)干預的標準，即TSH>10 mIU/L并出現甲狀腺功能減退癥的臨床癥狀，抗甲狀腺過氧化物酶(TPOAb)陽性者；TSH介于4mIU/L～10 mIU/L，TPOAb水平增高，甲狀腺超聲低回聲的證據，有彌漫性或結節性甲狀腺腫，或有臨床甲狀腺功能減退癥的癥狀[5]；④同意參與此研究，并簽署知情同意書。排除標準：①非SCH所致TSH升高的情況，如臨床甲狀腺功能減退癥病人L-T4替代劑量不足、各種甲狀腺炎導致的一過性TSH升高等；②不符合用L-T4干預標準的SCH病人；③除外患有其他心、腦、肝、腎等疾病；④語言溝通障礙者；⑤入組時和研究期間出現妊娠的病人。本研究符合醫學倫理原則，并經過醫院倫理委員會審核批準。研究對象自愿參與本研究，并簽署知情同意書。觀察組與對照組的一般資料比較，包括年齡、性別構成、文化程度等，差異無統計學意義(P>0.05)，具有均衡可比性，詳見表1。研究過程中觀察組失訪2例，余58例，失訪率3.3%；對照組失訪8例，余52例，失訪率13.3%。共110例完成本研究。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2干預方法對照組病人接受內分泌專業醫師的常規檢查，并根據中國醫師協會內分泌代謝科分會制定的合理用藥指南以及病人的病情制訂治療方案，指導其合理飲食、正確用藥和復診時間。觀察組在對照組方法的基礎上，增加電話隨訪干預方式。具體內容如下。

1.2.1建立隨訪檔案設立隨訪登記表，包括隨訪對象的編號、姓名、性別、年齡、家庭住址、手機號碼以及隨訪日期、隨訪人。每次隨訪詳細記錄病人存在的問題，便于下次隨訪時有針對性的給予解決。

1.2.2確定隨訪時間第1個月在病人入組后3 d～7 d進行第1次電話隨訪，在復診前1周內再次進行隨訪，共隨訪2次。第2個月、第3個月、第6個月和第12個月，在病人復診前1周各隨訪1次，共隨訪6次。

1.2.3統一隨訪內容由5名內分泌科專家與研究者共同制定隨訪內容觀察表，該表具有4個維度、13個條目。通過對10例病人進行預試驗，得出內部一致性信度為0.837，內容效度為0.882，具有較好的信效度。隨訪內容觀察表包括：詢問病人目前的身體和心理狀態，及時進行心理疏導，消除其不良情緒；了解其對SCH疾病知識的掌握情況，并隨時給予個體化的講解和指導；了解病人用藥的依從性情況以及依從性不好的原因，根據病人的依從性情況分別給予鼓勵、督促和指導；提醒病人下次復診時間，從而保證按時復診。

1.3實驗設備和采血時間檢查甲狀腺功能所用實驗設備(全自動免疫發光分析儀，型號MMLT-200，產地：美國)1臺；化驗血脂所用實驗設備(全自動生化分析儀，型號AU5800，產地：美國)1臺。收集SCH病人復診當天空腹靜脈血5 mL進行化驗。

2結果

2.1血脂變化兩組干預前和干預后3個月血脂指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，干預后6個月和1年時觀察組血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組干預前后血脂比較(M±QR)　mmol/L

2.2甲狀腺功能變化兩組病人干預前甲狀腺功能(TSH、FT3、FT4)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后3個月、6個月和1年時觀察組TSH水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組病人干預前后甲狀腺功能比較(M±QR)

3討論

3.1電話隨訪干預有利于維持SCH病人正常的血脂水平甲狀腺激素具有促進膽固醇合成和分解的作用，且分解大于合成，使血脂降低。當甲狀腺激素不足時引起脂代謝紊亂，導致血脂升高。臨床甲狀腺功能減退可導致機體TC、LDL- C和Lpα水平升高已得到證實[6]，而SCH與血脂異常的關系目前尚無定論。SCH病人體內甲狀腺激素不足，在下丘腦—垂體—甲狀腺軸的作用下，TSH水平反饋性升高，促進甲狀腺激素的合成和釋放，滿足機體對甲狀腺激素的需求。SCH與高膽固醇血癥、高血壓、吸煙和糖尿病一樣，是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，從而導致冠心病[7]。鄭永強等[8]研究認為合并SCH的糖尿病病人TC，LDL-C 水平明顯高于單純糖尿病病人。因此，多數研究證實SCH可導致TC，LDL-C 水平增高。本研究結果表明，兩組病人在干預前TC，LDL-C 水平均值均高于正常高限，與上述研究報道一致。電話隨訪3個月后，兩組病人TC，LDL-C水平均較干預前下降，與其他研究結果證實L-T4可使SCH病人血脂中TC、LDL-C明顯下降一致[9-10]。但觀察組與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能與研究周期較短有關。隨著隨訪時間的進一步延長，在干預6個月和1年后，觀察組TC、LDL-C水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明電話隨訪干預對SCH病人血脂的影響遠期效果較好，更有利于病人維持正常的血脂水平。

3.2電話隨訪干預有利于維持SCH病人正常的TSH水平SCH與心血管疾病危險存在關聯，最近一項Meta分析指出，高TSH水平可以明顯提高心血管疾病發生的風險，當TSH≥10 mIU/L時心血管疾病的發病率和死亡風險增加[11]，TSH在5 mIU/L～10 mIU/L之間的SCH病人發生心血管疾病的風險有待于進一步考證。有研究主張對TSH≥10 mIU/L的SCH病人給予L-T4藥物治療，而對TSH<10 mIU/L的SCH病人可根據病人是否存在發生心血管疾病的高風險背景，或有甲狀腺功能減退癥的癥狀、甲狀腺腫大、TPOAb陽性等來決定采取L-T4藥物治療，從而降低發生心血管疾病的風險[12]。本研究結果表明，觀察組病人在干預3個月、6個月和1年時TSH水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明電話隨訪干預對SCH病人TSH的影響遠期效果也很好，更有利于病人維持正常的TSH水平，使病情控制穩定。

3.3電話隨訪干預可以降低SCH病人發生心血管疾病的風險國外研究證實TSH與TC、TG、LDL- C、載脂蛋白A(ApoA)呈正相關。血清TSH每升高1.0 mIU/L，病人的TC水平將相應上升0.09 mmol/L～0.16 mmol/L[13]。國內齊寧霞等[14]研究表明，甲狀腺功能減退癥及SCH病人血脂明顯升高，且SCH血脂升高與TSH值升高有關，TSH≤10 mIU/L的SCH組TC與對照組相比有升高趨勢，但無統計學差異，TSH>10 mIU/L的SCH組TC，TG，LDL-C均明顯高于對照組。陳軍政[15]研究結果與其基本一致。挪威的一項研究結果也表明：即使TSH在正常值的高限也會增加心血管疾病的風險[16]。因此，將SCH病人的血清TSH控制在均值內可有利于維持正常的血脂水平，避免發生心血管疾病的風險。本研究觀察組病人干預后TSH水平均值均在正常范圍內，而對照組TSH水平均值則超過正常值的高限，因此，觀察組病人發生心血管疾病的風險要小于對照組。

本研究還發現，隨著研究時間的延長，對照組中有50%以上病人因無明顯癥狀而出現自行停藥，導致TSH和血脂水平逐漸升高并超過正常值高限。而觀察組病人較少有自行停藥現象，各項指標均能控制在理想范圍。表明電話隨訪可提高SCH病人對自身疾病的認識和用藥依從性，遵醫囑規律用藥，定時復查甲狀腺功能，從長期效果來看，對維持正常的甲狀腺功能和改善血脂效果更加理想。本研究不足之處是樣本量還需進一步擴大，研究時間進一步延長，才能充分論證電話隨訪干預方式對SCH病人各項代謝指標影響的遠期效果。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-10-27；修回日期：2016-04-14)

中圖分類號：R473.58

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.020

文章編號：1009-6493(2016)05A-1611-04

作者簡介於麗紅,副主任護師，碩士研究生，單位：050000，河北醫科大學第二醫院；蘇勝偶、葛艷紅、田素齋(通訊作者)、王綿、周紅單位：050000，河北醫科大學第二醫院。

基金項目2014年度河北省醫學科學研究重點課題計劃項目，編號：ZD20140259。

水平的影響，收到滿意效果。現報道如下。