剖宮產瘢痕妊娠不同臨床類型治療結果的回顧性研究

陳高燕

【摘要】 目的 探討剖宮產瘢痕妊娠（CSP）不同臨床類型的治療結果。方法 回顧性分析50例CSP患者的臨床資料。結果 50例患者均保留了生育功能。2例保守治療的內生型CSP 患者， 治療1周后絨毛及蛻膜樣組織自陰道排出， 影像學和實驗室檢查顯示病情解除。采用清宮術治療時， 內生型CSP患者手術時間、術中出血量顯著少于外生型CSP患者（P<0.05）。采用宮腔鏡電切術治療時， 內生型CSP患者手術時間、術中出血量、住院時間顯著少于外生型CSP患者（P<0.05）。結論 對于保守治療無效的患者， 內生型CSP可酌情考慮清宮術， 外生型CSP更多的可考慮腔鏡切除術。從減少二次處理的角度來看， 陰式病灶切除術具有更大的臨床優勢， 但其適用范圍還有待進一步探討。

【關鍵詞】 剖宮產瘢痕妊娠；臨床類型；治療結果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.207

CSP是指胚胎、受精卵、孕囊在剖宮產后的切口瘢痕上著床， CSP在臨床上相對較為少見， 是剖宮產的遠期并發癥， 其發生率約為0.45‰， 該病的治療方式不當， 不僅可增加患者痛苦， 還可能導致子宮穿孔， 患者失去生育能力或危及生命[1]。因此作者擬對不同類型CSP的臨床特點以及治療方式進行回顧性分析， 以探討相對合適的治療方式。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年3月～2014年2月本院收治的50例CSP患者， 均為子宮下段橫切口。CSP病情均經影像學和實驗室檢查確診， 無滋養細胞疾病、子宮頸妊娠、不完全流產等其他婦產科疾病。血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均有不同程度升高， 臨床癥狀主要為妊娠相關癥狀以及陰道流血和腹痛。超聲診斷瘢痕妊娠的標準為：妊娠囊不存在子宮腔內， 子宮頸管未探及妊娠囊， 膀胱與妊娠囊之間的子宮前壁出現連續性肌層中斷或者缺失的情況， 直腸凹陷并不存在游離液體， 附件區不存在包塊， 妊娠囊的滋養層存在明顯環狀血流信號。患者平均年齡（35.2±7.3）歲， 平均孕次（3.2±0.8）次， 平均人流次數（2.1±0.6）次， 陰道平均出血天數（18.1±4.2）d， 平均停經天數（46.7±8.1）d。

1. 2 方法 對不同類型CSP患者的治療結果進行回顧性分析。本次50例CSP患者按照孕囊生長位置[2]， 分為內生型（23例， 絨毛植入肌層較淺， 孕囊向子宮頸管和子宮腔方向生長）和外生型（27例， 絨毛植入瘢痕較深， 孕囊在子宮肌層生長）。治療方式：23例內生型CSP患者中， 保守治療2例， 陰式病灶切除術4例， B 超引導下清宮術8例， 宮腔鏡電切術9例。27例外生型CSP患者中， B超監測下清宮術7例， 其中1例因大量出血中轉經腹病灶切除術， 行陰式病灶切除術5例， 宮腔鏡電切術15例。若術后血β-HCG 無明顯下降， 超聲顯示仍有瘢痕妊娠病灶， 則行二次處理[3]。

1. 3 觀察指標 統計不同類型不同手術處理方式的相關指標， 如手術時間， 術中出血量和住院時間和二次處理率等。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

50例患者均保留了生育功能。2例保守治療的內生型CSP 患者， 治療1周后絨毛及蛻膜樣組織自陰道排出， 影像學和實驗室檢查顯示病情解除。采用清宮術治療時， 內生型CSP患者手術時間、術中出血量顯著少于外生型CSP患者（P<0.05）；住院時間及二次處理率比較差異無統計學意義（P>0.05）。采用宮腔鏡電切術治療時， 內生型CSP患者手術時間、術中出血量、住院時間顯著少于外生型CSP患者（P<0.05）；二次處理率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

CSP患者的臨床癥狀并不典型， 多數患者在早期伴有腹痛以及陰道流血的情況。CSP可以分為外生型CSP以及內生型CSP。外生型CSP的主要治療方式為全子宮切除術、陰式病灶切除術、經腹病灶切除術以及宮腔鏡電切術， 其中后四種方法可以保留患者的生育能力。而內生型CSP患者經宮腔鏡電切術治療的效果要優于陰式病灶切除術。

CSP的保守治療雖然創傷小， 但適用范圍非常狹窄， 而且也存在較大風險。本次2例保守治療的患者均為內生型CSP， 孕囊植入瘢痕較淺且無活性， 超聲顯示妊娠囊無胎心胎芽， 且保守治療β-HCG明顯下降， 所以嚴密監測保守治療病情得到解除。作者認為， 保守治療僅適用于部分病情較輕的患者。手術治療方法中， 較為常見的主要有清宮術、陰式病灶切除術和腔鏡電切術（宮腔鏡和腹腔鏡）。經腹病灶切除術雖然適用范圍寬， 但手術創傷大， 因此很少作為第一選擇；子宮切除術可以徹底切除病灶， 但會喪失生育功能， 一般情況下不考慮。清宮術主要適用于瘢痕處肌層厚度沒有明顯變薄、胚囊種植子宮肌層不深的患者， 一般認為妊娠<7 周的患者可在超聲檢測下行清宮術。但有研究表明[4]， 該術式的風險相對較大， 容易導致大出血。本次采用清宮術的患者沒有出現嚴重并發癥， 從本次試驗結果顯示可知， 清宮術治療內生型CSP效果要好于外生型CSP。腔鏡電切術的適用范圍較廣， 保守治療和清宮術治療無效的患者大多可采用腔鏡電切術治療， 具有出血少、對機體損傷小、術后康復快的優點。同時， 腔鏡電切術治療內生型CSP效果要好于外生型CSP。

由于不同類型CSP的臨床特點所決定外生型CSP的病情相對復雜， 所有手術處理也相對棘手。有資料顯示[5]， 陰式病灶切除術的二次處理率要顯著低于腔鏡切除術和清宮術。

綜上所述， 對于保守治療無效的患者， 內生型CSP可酌情考慮清宮術， 外生型CSP更多的可考慮腔鏡切除術。從減少二次處理的角度來看， 陰式病灶切除術具有更大的臨床優勢， 但其適用范圍還有待進一步探討。

參考文獻

[1] 龍麗霞， 欒樺， 柳肅芬.剖宮產術后瘢痕處妊娠15例臨床分析. 實用婦產科雜志， 2009， 25（4）：243-245.

[2] 楊小蕓， 劉興會.剖宮產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展.中國實用婦科與產科雜志， 2010， 26（2）：584-586.

[3] 姜春鳳. CSP的臨床特點及不同臨床類型治療結果的回顧性分析. 中國醫藥指南， 2012， 10（30）：576-577.

[4] 計雪玲.不同臨床類型CSP的治療結果觀察.臨床合理用藥， 2013， 6（9）：53-54.

[5] 畢建蕾， 楊清， 畢芳芳. CSP的臨床特點及不同臨床類型治療結果的回顧性分析.中國醫科大學學報， 2012， 41（5）：465-468.

[收稿日期：2015-12-23]