靜脈順行造影、彩色多普勒超聲及經皮氧分壓對下肢靜脈性潰瘍靜脈病變診斷價值的分析

馬龍+萬圣云

【摘要】 目的 探討下肢靜脈順行造影（AV）、彩色多普勒超聲（CDUS）及經皮氧分壓（TcPO2）對明確下肢靜脈性潰瘍靜脈病變的臨床應用價值。方法 通過分析AV與CDUS兩種檢查結果， 對53例共54條下肢靜脈性潰瘍患肢靜脈病變的解剖資料進行分析， 另對10例潰瘍周邊皮膚及對側同一截面正常皮膚行TcPO2測定， 并對測定結果進行分析。結果 AV與CDUS兩種檢查方法對明確下肢靜脈性潰瘍靜脈病變差異無統計學意義（P>0.05）， Kappa=0.658， 有較高一致性。潰瘍周邊皮膚與對側正常肢體同一截面皮膚經TcPO2測定差異有統計學意義（P<0.05）。結論 AV與CDUS均可作為下肢靜脈性潰瘍靜脈病變的可靠檢查方法， 兩者協同診斷率高。TcPO2是檢測局部微循環狀態的有力手段， 可能作為預測靜脈性潰瘍發生、發展及預后情況的可靠指標。

【關鍵詞】 下肢靜脈性潰瘍；靜脈順行造影；彩色多普勒超聲；經皮氧分壓

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.005

【Abstract】 Objective To investigate clinical application value by intravenous antegrade angiography （AV）， color Doppler ultrasound （CDUS） and transcutaneous oxygen pressure （TcPO2） for lower limb venous ulcer lesion. Methods Anatomical data analysis was made in 53 patients with 54 lower limb venous ulcer lesions in accordance with their AV and CDUS outcomes. TcPO2 was made on peripheral skin and normal contralateral skin in 10 cases. Outcomes were all analyzed. Results There was no statistically significant difference between AV and CDUS for lower limb venous ulcer lesion （P>0.05）， Kappa=0.658， with high consistency. The difference of TcPO2 between peripheral skin and normal contralateral skin had statistical significance （P<0.05）. Conclusion AV and CDUS are all creditable methods in examining lower limb venous ulcer lesion， with high collaborative diagnosis rate. As an effective way in detecting local microcirculation status， TcPO2 can be taken as creditable index for prediction of venous ulcer occurrence， progress and prognosis.

【Key words】 Lower limb venous ulcer； Intravenous antegrade angiography； Color Doppler ultrasound； Transcutaneous oxygen pressure

在我國下肢慢性靜脈疾病中， 靜脈性潰瘍的發病率約1.5%[1]， 歐美國家的發病率約占0.5%～1.0%[2]， 文獻表明下肢靜脈性潰瘍的復發率可高達69%[3]。其病因復雜、發病率高、難治性及高復發率已成為臨床工作中較為棘手的問題。本文就下肢靜脈性潰瘍靜脈病變的病因研究如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 53例共54條患肢， 其中C5皮膚改變加已愈合潰瘍29條， C6皮膚改變加活動期潰瘍25條， 男41例， 女12例， 年齡27～85歲， 靜脈潰瘍病程2 d～20年， 左下肢33例， 右下肢19例， 雙下肢1例。其中行大隱靜脈手術術后復發患肢11條， 硬化劑治療2條， 下肢深靜脈血栓形成病史3條。

1. 2 檢查方法

1. 2. 1 AV檢查 患者仰臥于東芝800 mA X胃腸機上， 頭皮針足背淺靜脈穿刺， 于踝關節稍上方及大腿根部扎止血帶以阻斷回流， 取頭高腳低位， 用40%～50%泛影葡胺60～100 ml置于彈簧注射器持續注入， 在電視監視下分別于小腿、膝關節、大腿各部位配合Valsalva活動觀察各段深靜脈瓣膜造影劑倒流情況， 然后松開踝關節上方及大腿根部止血帶， 用手擠壓患者小腿部， 了解髂靜脈血流情況。

1. 2. 2 CDUS檢查 采用西門子Acuson Sequoia 512超聲診斷儀， 探頭頻率2.5～5.0 MHz。患者先仰臥位， 以股總動脈為起點， 依次顯示髂靜脈， 股總、股淺、股深靜脈， 大隱靜脈， 脛前靜脈， 俯臥位探查腘靜脈、脛后靜脈及小隱靜脈。輔以Valsalva試驗了解瓣膜返流情況。最后用站立位以Valsalva試驗再次了解瓣膜功能情況。

1. 2. 3 TcPO2檢查 瑞典Perimed公司經皮氧分壓檢測儀， 型號PF5010， 被檢者清洗雙下肢平躺于檢查床， 將圓形貼片連接探針， 用雙面膠粘貼于被檢者潰瘍周邊， 對側正常肢體同一截面施以同樣方法。充氣后當壓力數值出現快速放氣， 再次充氣測量一次， 記錄數值。

1. 3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；對AV與CDUS檢查結果的一致性采用Kappa檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 分別以AV與CDUS對54條患肢靜脈病變進行比較 AV和CDUS對下肢靜脈性潰瘍靜脈解剖學病變的分類結果比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 下肢靜脈性潰瘍靜脈病變AV與CDUS一致性檢驗 對患者分別以AV與CDUS檢測下肢靜脈性潰瘍靜脈病變情況，

二者檢測結果一致性檢驗的Kappa=0.658， 提示有較高一致

性。以AV作為“金標準”， 則CDUS法的靈敏度為98.11%

（52/53）， 特異度為100.00%（1/1）， 假陰性率為1.89%（1/53）， 陽性預測值為100.00%（52/52）， 陰性預測值為50.00%（1/2）。

2. 3 潰瘍肢體與正常肢體同一截面TcPO2比較 10例潰瘍周邊皮膚及對側同一截面正常皮膚TcPO2測定結果為， 潰瘍肢體TcPO2 （33.5±2.72）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 正常肢體TcPO2（46.2±3.58）mm Hg， 比較差異具有統計學意義（t=-8.928， P<0.05）。

3 討論

3. 1 下肢靜脈性潰瘍靜脈病變分類 根據國內相關文獻報道[1]， 下肢靜脈潰瘍病因中最多者為PDVI， 其次為PTS。本組研究PSVI占第二位， 分析原因與多數下肢深靜脈血栓形成伴靜脈性潰瘍患者入院后積極治療血栓， 未納入本研究有關。從表1可見， AV和CDUS對下肢靜脈性潰瘍靜脈解剖學病變的分類結果比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。另外Kappa=0.658， 有較高一致性， 兩種方法均可作為下肢靜脈性潰瘍的可靠檢查方法。

3. 2 兩種檢查對深淺靜脈瓣膜功能不全、深靜脈通暢及交通靜脈瓣膜功能不全優缺點比較

3. 2. 1 深淺靜脈瓣膜功能不全比較 AV與CDUS均可對深淺靜脈瓣膜功能進行評估， CDUS可判斷下肢靜脈瓣膜的返流瓣膜組合、返流形態和峰速， 并可對深靜脈瓣膜功能不全進行分級， 采用立位對下肢深靜脈進行檢查可以準確反映返流程度。AV檢查瓣膜功能不全主要表現為深靜脈全程通暢、明顯擴張， 瓣膜影模糊或消失， 失去正常的竹節狀結構， Valsalva屏氣試驗可見含有造影劑的靜脈血自瓣膜近心端向瓣膜遠側逆流， 根據造影劑向遠側逆流范圍進行分級。本研究兩種檢查方法無顯著差異， 說明CDUS判斷深靜脈有無反流及程度分級具有與AV高度的符合性。

3. 2. 2 下肢深靜脈通暢情況比較 下肢深靜脈的通暢情況是決定患者能否進行手術治療的基本條件。AV是了解深靜脈通暢情況的較好方法， 但由于髂靜脈血流快， 造影劑易被稀釋影響顯影， 這就要求在造影過程中， 嚴格控制注藥速度和量， 并配合好吸氣、屏氣等。CDUS檢查靜脈充盈時主要靠血管采樣容量， 下肢近心端靜脈采樣容量增加， 可清晰顯示其靜脈充盈情況， 但易受腸腔氣體、肥胖及潰瘍疼痛的影響。本組研究中1例患者因有硬化劑治療史， 彩超未發現深靜脈異常， 經造影證實位于患者腘靜脈下方處部分深靜脈閉塞。故如需進一步了解小腿深靜脈病變情況， 應結合AV檢查。

3. 2. 3 交通靜脈瓣膜功能不全比較 AV能夠直接反映交通靜脈與周圍血管之間相關情況， 為手術方案選擇提供直接征象。對于小腿深部靜脈， 由于血流緩慢， 血管管徑較小加之腫脹等因素， CDUS的準確性不如AV。相關文獻已有報道[4]， 采取針對交通靜脈的手術措施（如結扎、閉合等）可降低潰瘍復發率， 但目前臨床上最常采用的CDUS和AV兩種檢查方法對交通靜脈的診斷標準缺乏統一性[5]， 對精確的手術治療及術后療效的評價造成阻礙。

3. 3 TcPO2測定對靜脈性潰瘍的臨床應用價值 當肢體處于潰瘍時， 局部病變皮膚組織纖維蛋白在毛細血管周圍沉積影響血氧彌散， 加之靜脈高壓使靜脈處于淤血狀態， 血流速度相對較緩慢， 血氧運輸低于皮膚細胞的氧消耗， TcPO2可出現下降。本研究可知潰瘍肢體及正常肢體TcPO2測定結果比較差異有統計學意義（P<0.05）， 說明TcPO2是檢測局部微循環狀態的有力手段， 對評估靜脈疾病對罹患組織血流損害所造成的病理生理改變有一定價值， 本組研究病例數有限， 隨著病例數的增加及對潰瘍周邊多點進行檢測意義更大， TcPO2可能用來作為預測靜脈性潰瘍的發生、發展及預后情況。

參考文獻

[1] 張柏根. 下肢慢性靜脈功能不全診治進展//中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會第六屆換屆暨學術交流套論文集， 2004：150-158.

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[3] Kappa S， Millier C， Donohue L. The clinical effectiveness of two compressionstocking treatments on venous leg ulcer recurrence arandomized controlled trial. Int J Low Extr Wound， 2013， 12（3）： 189-198.

[4] O'donnell TF. The role of perforators in chronic venous insufficiency. Phlebofogy， 2010， 25（1）：3-10.

[5] Eidson JL 3rd， Bush RL. Diagnosis and current management of incompetent perforator veins. Semin Vase Surg， 2010， 23（2）：113-117.

[收稿日期：2016-01-14]