老年男性單膝關節(jié)炎誤診為痛風1例

王丹妮+林翊萍+李曉丹

【摘要】痛風性關節(jié)炎是由尿酸鹽沉積所致的急性關節(jié)炎，好發(fā)于下肢關節(jié)，以男性多見。雖有診斷的“金標準”（偏振光分析），但該檢測技術尚未普及，且該病不同于其他免疫性疾病，缺乏特異的生化指標，診斷主要依賴于患者的臨床表現(xiàn)，需除外其他原因導致的急性關節(jié)炎，否則較易誤診。筆者報道了解放軍二〇二醫(yī)院中醫(yī)風濕免疫科老年化膿性關節(jié)炎誤診為痛風一例，二患者臨床表現(xiàn)較為相似，但化膿性關節(jié)炎多有外傷史或局部皮膚破潰，提示詢問病史及體格檢查在疾病診斷中的重要性以期為臨床提供一定的參考。

【關鍵詞】關節(jié)炎；痛風性；化膿性；誤診；查體

【中圖分類號】R447 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）08-0035-01

1病例資料

患者，男，68歲，因突發(fā)左膝關節(jié)紅腫熱痛伴發(fā)熱2天入解放軍二〇二醫(yī)院中醫(yī)風濕免疫科。2天前由于飲酒后，夜間突發(fā)左膝關節(jié)腫脹、疼痛、積液伴發(fā)熱，體溫最高38℃，門診以“痛風性關節(jié)炎”收入院。既往有膝骨性關節(jié)炎病史10余年，無外傷史，長期飲酒30余年，飲白酒約1兩/日。查體：體溫：37.6℃，脈搏：102次/min，血壓132/74mmHg。心肺未見異常。雙膝關節(jié)骨性膨大，右膝關節(jié)軟組織無腫脹，壓痛（+），蹲起受限。左膝關節(jié)明顯腫脹，皮色紅，皮溫高，觸之有波動感，壓痛（+），活動明顯受限，膝關節(jié)半屈曲位，拒觸碰，伴有左小腿疼痛，局部無皮溫高。余關節(jié)無腫脹及壓痛。輔助檢查：全血分析：白細胞計數(shù)12.38×109/L，中性粒細胞0.901， 淋巴細胞0.044，血沉44mm/h，C-反應蛋白176.0mg/L，血尿酸222μmol/L，肌酐112.0μmol/L，葡萄糖2.29mmol/L，全血糖化血紅蛋白5.1%，類風濕因子（RF）陰性，抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（CCP）陰性，抗核抗體（ANA）陰性。血培養(yǎng)：陰性。結核菌素試驗陰性。結核感染T細胞斑點試驗：正常。左膝關節(jié)MRI提示：左膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；左膝關節(jié)腔大量積液，關節(jié)周圍軟組織腫脹；左膝內外側半月板變性，外側半月板后角合并撕裂，外側半月板突出。采用美國風濕病學會（ACR）制定的診斷標準，針對患者急性關節(jié)炎發(fā)作>1次；炎癥反應在1天內達高峰；單關節(jié)炎發(fā)作；可見關節(jié)發(fā)紅；不對稱關節(jié)內腫脹；骨皮質下囊腫不伴骨侵蝕，初步診斷：痛風性關節(jié)炎，骨關節(jié)炎。給予洛索洛芬鈉片60mg口服，3次/d；氟比洛芬巴布膏2貼外用，2次/d，抗炎止痛；苦碟子注射液靜滴，1次/d，涼血消腫。治療2天后療效欠佳，仍有低熱，膝關節(jié)劇痛，皮溫高，拒觸碰。復查C-反應蛋白180mg/L，血沉95mm/h。行膝關節(jié)穿刺，術中抽出大量黃色混濁粘稠液體約60ml，穿刺液蛋白定性陽性，白細胞計數(shù)40.4×109，紅細胞計數(shù)2.5×109/L，白細胞分類分葉0.78。關節(jié)液穿刺液留取細菌涂片見陽性球菌，培養(yǎng)提示化膿性鏈球菌生長。進一步查體發(fā)現(xiàn)左足第3、4趾及4、5趾趾縫間隙可見膿性分泌物。更正診斷為“化膿性關節(jié)炎；骨關節(jié)炎；足癬合并感染”轉入骨科，后行左膝化膿性關節(jié)炎置管持續(xù)滴注引流術。病理診斷左膝滑膜組織慢性炎伴急性炎。術后持續(xù)滴注引流，靜滴頭孢曲松鈉1/日抗感染治療，并予預防血栓形成、患肢支具制動、功能鍛煉等處置，切口拆線，患者無發(fā)熱，膝關節(jié)無腫脹，功能鍛煉無特殊不適，連續(xù)3日取滴注引流液行細菌培養(yǎng)結果回報均陰性，引流管拔出后無特殊不適，治愈出院。

2討論

痛風是由單鈉尿酸鹽沉積于骨關節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，好發(fā)于單側第1趾跖關節(jié)。而化膿性關節(jié)炎為關節(jié)內化膿性感染。多見于兒童，好發(fā)部位為髖、膝關節(jié)。最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為白色葡萄球菌。細菌進入關節(jié)內最常見途徑為血源性傳播，身體其他部位的化膿性病灶內細菌通過血液循環(huán)傳播至關節(jié)內。

2.1本例臨床特點①無化膿性關節(jié)炎的典型癥狀：化膿性關節(jié)炎起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫超過39℃以上，細菌進入關節(jié)腔的途徑常由血源性傳播。本例患者入院后呈低熱，全身癥狀不明顯，只有膝關節(jié)紅腫熱痛，病始未發(fā)現(xiàn)趾間隱秘的感染灶，故很難想象到化膿性關節(jié)炎。②本例患者有常年飲酒史且飲酒量大，單關節(jié)急性發(fā)病，炎癥一天內達高峰，膝關節(jié)腫脹、劇烈疼痛、皮色紅、皮溫高、拒觸碰、觸之有波動感，發(fā)熱，白細胞計數(shù)升高，C-反應蛋白升高等似痛風性關節(jié)炎的表現(xiàn)。

2.2誤診原因①詢問病史及查體不詳細：關節(jié)穿刺液結果回報化膿性鏈球菌生長后，經上級醫(yī)生進一步查體：發(fā)現(xiàn)左足第3、4趾及4、5趾趾縫間隙有潰爛，表面呈糜爛粘液狀，分開腳趾呈現(xiàn)分泌物拉絲狀，并伴有刺鼻氣味。經皮膚科會診診為：足癬合并感染。關節(jié)穿刺液中培養(yǎng)出細菌，找到皮膚感染灶，確診化膿性關節(jié)炎。患者無異常體味，并且趾間潰爛足癬在隱秘位置，疏于檢查，接診醫(yī)生問診和查體不夠詳盡，患者也未對足癬有足夠的重視，自己未提及。②C-反應蛋白升高可見于自身免疫性疾病，也可見于感染。各種細菌感染均可引起C反應蛋白水平的升高，10～99mg/L提示局灶性或淺表性感染，≥100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴重情況[1]。本例患者C-反應蛋白明顯升高，且白細胞計數(shù)>10×109/L以上，且伴有發(fā)熱癥狀，應想到感染的可能性。

2.3防范誤診對策①急性發(fā)作單關節(jié)炎應注意與痛風性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、急性蜂窩組織炎、化膿性關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、丹毒等疾病的相關鑒別。鄭青全[3]等多名醫(yī)生曾報道過膝關節(jié)急性痛風性關節(jié)炎誤診為化膿性關節(jié)炎病例。痛風性關節(jié)炎與化膿性關節(jié)炎發(fā)病過程中均有關節(jié)紅腫熱痛，體溫高，C-反應蛋白高，但化膿性關節(jié)炎關節(jié)穿刺液為膿性，且可培養(yǎng)出細菌。②痛風性關節(jié)炎通常有血尿酸增高。盡管該病例考慮到痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作時血尿酸有正常[2]的可能性，但仍應與注意與類風濕關節(jié)炎、關節(jié)結核、外傷以及感染所致關節(jié)炎相鑒別。③只有結合病人的病史、癥狀、體征和化驗檢查結果，才能做出正確的診斷。全面的問診，并且通過誘導提問來鼓勵患者多表述自身情況，以獲得完整信息。接診每位患者均需進行全面查體。注意診斷的規(guī)范性和鑒別診斷的全面性。

參考文獻

[1] 張曉慧，李光濤，張卓莉.C反應蛋白與超敏C反應蛋白的檢測及其臨床意義[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志，2011，5（1）：74-79.

[2]中華醫(yī)學會內分泌學分會.高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識[J].中華內分泌代謝雜志，2013，29（11）：913-920.

[3]鄭青全，吳大斌，孟廣益，等.急性痛風性膝關節(jié)炎誤診為急性化膿性膝關節(jié)炎六例分析[J].臨床誤診誤治，2013，26（1）：27-28.

（收稿日期：2016.03.04）