以方測證分析柴胡桂枝干姜湯證

王文萍

【摘要】柴胡桂枝干姜湯專治少陽樞機不利兼有水飲內結，但其方證并不統一。筆者通過總結歷代醫家對柴胡桂枝干姜湯方證的理論研究及治療經驗，以方測證，提出柴胡桂枝干姜湯方證應用“膽熱脾寒”理論解釋，總結出胸脅不適、口苦、便溏三個臨床主證。

【關鍵詞】柴胡桂枝干姜湯；方證；膽熱脾寒

【中圖分類號】R241 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）08-0041-01

柴胡桂枝干姜湯是《傷寒論》少陽病的六張柴胡劑名方之一，專治少陽樞機不利兼有水飲內結。雖為名方，但因此方證一直以來都有爭議，難以統一，故臨床上使用范圍相對較小。

1歷代醫家的見解

對于柴胡桂枝干姜湯方證，唐容川、沈明宗、舒詔等持“少陽樞機不利、三焦不通”的觀點；成無己、吳謙等認為此為少陽兼津液內傷；陳慎吾認為此為少陽病兼見“陰證轉機”；劉渡舟、郝萬山等創“膽熱脾寒”之論；胡希恕則認為此為少陽陽明合病狀態。筆者認為，“膽熱脾寒”理論較符合柴胡桂枝干姜湯的證解。

2三焦不通的局限性

原文147條言：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”

衛生部“十二五”規劃教材對該原文的解析是少陽樞機不利，兼有水飲內結。太陽病誤治后，正氣損傷，病入少陽，樞機不利，故胸脅滿、往來寒熱、心煩；三焦水道不暢，決瀆失職，則飲水內停，小便不利；水飲與少陽之邪相結，故胸脅滿微結；水飲阻滯了津液上承的通道，故口渴；膽熱與水飲互結，熱不得越，熏蒸于上，故僅表現為但頭汗出；水飲無犯胃，故不嘔。

此處水飲的產生以手少陽三焦腑的決瀆失司來解釋。三焦生理功能十分廣泛，是水火氣機運行之道路。氣機一病，水火不濟，陰陽不和，則百病由生，甚至可出現其余五經病的癥候，而并非只有水道不通這一表現。水飲的生成，其本在腎，其標在肺，其制在脾，與多個臟腑緊密相關。肝氣能調暢津液得運行輸布；肺主行水，可通調水道；脾主運化水飲，疏布全身，腎主水，調控參與津液代謝的臟腑功能。任何一個環節出現問題，都有可能導致水飲產生。所以，筆者認為，三焦的水道不通并非少陽病兼水飲產生的唯一原因。

3以方測證

柴胡桂枝干姜湯源于小柴胡湯，小柴胡湯去半夏、生姜、人參、大棗，加入桂枝、干姜、栝樓根、牡蠣即成柴胡桂枝干姜湯。“若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、栝樓根四兩”、“若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩”。柴胡桂枝干姜湯中胸脅滿微結，為少陽之邪與水飲相結，表現為脅下滿硬，滯塞不通之感，而大棗、人參性壅滯，故去之，并加牡蠣以軟堅散結、驅散水結。水飲阻滯，津不上乘而口渴，故去辛溫性燥之半夏，加入栝樓根以清熱生津潤燥。飲不犯胃，故去降逆止嘔之半夏、生姜。此外還加入干姜與桂枝。干姜在小青龍湯中溫肺化飲，在理中湯中溫建中陽，散寒除濕。柴桂姜方證并無出現咳嗽、咳痰等肺部癥狀，且干姜與甘草成甘草干姜湯，可溫振脾陽，治療太陰虛寒證。桂枝在桂枝湯中解肌發表、調和營衛，在桃核承氣湯中開結氣、活血化瘀，在五苓散中可以溫陽化氣行水。柴桂姜證無太陽表證，也無血瘀，故應作溫陽化氣，導水邪下利之用。故柴桂姜方證應用“膽熱脾寒”的觀點解釋。水飲的生成責之于脾陽虛弱，運化不足，停而成飲。胸脅滿微結、但頭汗出、口渴、往來寒熱，心煩諸證，均為少陽樞機不利、膽熱郁于上所致；小便不利，一則少陽樞機不利、影響氣機升降，二則脾陽不足、津液轉輸不及所致。而不嘔則是少陽之邪轉入太陰，未影響胃腑之故。故臨床上使用主證為胸脅悶脹或隱痛不適、口苦、便塘。水飲之邪與脾臟關系密切，而方中運用了干姜二兩以溫中陽，桂枝三兩以溫陽利水。故用“膽熱脾寒”理論來解釋柴胡桂枝干姜湯證比少陽樞機不利兼三焦不通更為恰當。

4名醫治療經驗

劉渡舟用此方時治療慢性肝炎，列出胸脅不適、口苦、便溏三個主證，療效明顯。而黃煌在《中醫十大類方》中談及柴胡桂枝干姜湯證時，列出了以下的癥狀：往來寒熱；胸脅滿微結；大便成形或腹瀉，食欲不振；口干、心煩、易驚；舌苔白膩或干膩等[1]。病機為肝氣不疏，郁而化火，橫逆犯脾，脾陽不足，濕濁停滯。王春生[2]用此方加減治療肝郁脾虛、膽火上擾之肝硬化、化療性肝損傷和酒精性肝損傷，服藥后癥狀改善明顯。李霞[3]觀察70例膽熱脾寒型慢性膽囊炎患者，對照組予消炎利膽片，觀察組予此方，結果觀察組有效率明顯高于對照組。張立山等[4]治療絕經前后諸證、產后缺乳、痛經等辨為少陽郁熱、脾氣不足者，予此柴桂姜湯加減，以復少陽生發之氣、中焦斡旋之機，在婦科病中取得良好療效。王春勇[5]治療甲減23例，抓住“口苦、 惡寒、 身無汗、 便溏”的主證，辨為少陽太陰同病，與溫補脾腎陽氣治法相異，甲狀腺功能明顯改善。胡星星[6]認為鼻竇炎引起的頭痛多少陽郁火上擾，多伴太陰虛寒，用此方治療治愈率達70%。

5小結

柴胡桂枝干姜湯主治少陽樞機不利兼有水飲內結。臨證時需發揮仲景“但見一證便是，不必悉具”的理論，只要抓住“膽熱脾寒”的方證特點和胸脅不適、口苦、便溏三個主證，就可以治療多種內科雜病。

參考文獻

[1]黃煌.中醫十大類方[M].南京：江蘇科學出版社，2010：87.

[2]李利榮.王春生應用柴胡桂枝干姜湯驗案3則[J].江蘇中藥，2014，46（8）：55-56.

[3]李霞.柴胡桂枝干姜湯加味治療膽熱脾寒型慢性膽囊炎療效觀察[J].中醫臨床研究，2015，7（14）：87-88.

[4]張立山，戴雁彥.應用柴胡桂枝干姜湯治療婦科疾病舉隅[J].中華中醫藥雜志，2009，24（11）：1463-1464.

[5]王春勇. 23例女性甲狀腺功能減退中醫證治規律探討[J].中國中醫基礎醫學雜志，2012，18（2）：185-186.

[6]胡星星，肖劍.柴胡桂枝干姜湯治療鼻竇炎性頭痛臨床體會[J].中國中醫急癥，2009，18（5）：681.

（收稿日期：2016.01.08）