自動持續氣道正壓通氣結合壓力預測治療OSAHS的臨床應用*

孫楷　聶洪玉　劉泳　徐東蘭

(自貢市第四人民醫院呼吸與危重癥醫學科， 四川 自貢 643000)

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·論著·

自動持續氣道正壓通氣結合壓力預測治療OSAHS的臨床應用*

孫楷聶洪玉劉泳徐東蘭

(自貢市第四人民醫院呼吸與危重癥醫學科， 四川 自貢 643000)

【摘要】目的評估自動持續氣道正壓通氣(auto-CPAP)結合壓力預測治療中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征( OSAHS)的療效。方法連續納入2014 年10月～2015 年7月通過多導睡眠圖(PSG)監測得到確診的中重度OSAHS 患者59例作為研究對象，采用壓力預測公式計算的壓力作為auto-CPAP起始壓力，對比分析治療前后OSAHS 患者睡眠呼吸紊亂和臨床癥狀等指標的變化。結果經auto-CPAP治療后OSHAS患者的低通氣指數(AHI)、最低SpO2和平均SpO2與治療前比較有明顯的改善(P<0.01)，III+IV期睡眠時間及快眼動睡眠時間與治療前比較增加(P<0.05)，Epworth嗜睡評分與治療前比較減少(P<0.05)。Auto-CPAP治療后OSHAS患者的白天嗜睡、鼾聲、晨起口干、晨起頭痛、夜間憋醒癥狀與治療前相比都有明顯改善(P<0.05)。結論 Auto-CPAP結合壓力預測能改善OSAHS患者的臨床癥狀和睡眠結構，顯著減少睡眠呼吸事件，是一種安全、有效治療OSAHS的措施。

【關鍵詞】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；氣道正壓通氣；壓力預測

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS)是一種常見且嚴重的睡眠呼吸疾病。由于患者睡眠時反復發生低氧血癥和睡眠結構紊亂，導致白天過度嗜睡、心腦肺血管并發癥乃至多臟器損害[1,2]，從而對患者的生活質量以及壽命產生了嚴重的影響[3]。持續氣道正壓通氣(CPAP)是中重度OSAHS患者目前主要的治療方法，但由于其只能提供固定的治療壓力，患者的耐受性、依從性較差[4]。而自動持續氣道正壓通氣(auto-CPAP)可根據患者的實際需要自動調節壓力，平均治療壓力低，提高了呼吸機治療的效果和依從性[5]。但auto-CPAP呼吸機壓力爬坡時間較長，在未到達有效治療壓力之前，OSAHS患者容易發生呼吸暫停和低通氣[6]。本研究采用壓力預測公式計算的壓力作為auto-CPAP起始壓力，對59 例OSAHS 患者治療，探討auto-CPAP結合壓力預測在改善OSAHS 患者睡眠呼吸紊亂和臨床癥狀中的應用。

1資料與方法

1.1臨床資料納入標準：年齡>18歲，經多導睡眠圖(polysomnography, PSG)監測診斷為中重度OSAHS的患者。診斷標準參照2011年中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制訂的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[7]。排除標準：已經接受針對OSAHS的治療；存在合并的嚴重疾病，如：腫瘤、慢性阻塞性肺病、腦血管意外、心力衰竭以及精神疾病等。按上述標準納入2014 年10月～2015 年7月通過PSG監測得到確診的符合中重度OSAHS診斷標準的59例患者作為研究對象。

1.2方法檢測項目所有患者在行PSG監測前由專人詢問病史，包括：性別、年齡、婚姻、職業等一般情況；測量頸圍、腰圍、臀圍、身高、體重等身體指標，計算體重指數(BMI)，BMI=體重/身高2(kg/m2)。并在專人指導下填寫Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)。

1.2.1PSG監測采用澳大利亞康迪E型多導睡眠監測儀對OSAHS 患者進行整夜睡眠呼吸監測(≥ 7 h)。同步記錄口鼻氣流、胸腹運動、腦電圖(EEG)、心電圖(EKG)、眼電圖(EOG)、肌電圖(EMG)及SpO2等指標。睡眠分期及相關事件根據《2012年美國睡眠醫學會睡眠及相關事件評分手冊》進行分析[8]。

1.2.2治療方法首先計算呼吸機預測壓，采用廣州呼吸疾病研究所睡眠中心研究得出的壓力預測公式，預測壓力=2.123+0.134×體重指數(BMI)+0.032×呼吸暫停低通氣指數( AHI)[9]。然后采用auto-CPAP呼吸機(ResMed S9)對OSAHS 患者進行治療，模式選擇為auto-CPAP，將壓力參數范圍選擇為(預測壓～20) cmH2O，此壓力會根據患者夜間睡眠呼吸事件在壓力值(預測壓～20)cmH2O 范圍內進行自動的調節。在auto-CPAP呼吸機治療過程中同步進行PSG監測，對患者的呼吸暫停低通氣指數(AHI)、最低和平均血氧飽和度、鼾聲指數等參數進行詳細的記錄。

1.2.3Epworth嗜睡量表(ESS)采用Johns研制的Epworth嗜睡量表，用于主觀評價患者白天過度嗜睡(EDS)情況。Epworth嗜睡量表總分為0～24分，分數越多嗜睡越嚴重，以總分>9分為過度嗜睡[10]。

2結果

2.1一般情況59例OSAHS患者中，男31例，女28例；平均年齡(48±9)歲，體重指數(26.0±3.1)kg/m2，按《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南(試用)》[11]，78.2%的患者超重(BMI≥24 kg/m2)，27.3%肥胖(BMI≥28 kg/m2)。PSG監測發現患者存在睡眠結構紊亂，AHI為(42.8±16.9)次/小時，最低SpO2為(72.3±15.5)%。Epworth嗜睡評分為(10.6±5.9)分。59例OSAHS患者采用壓力預測公式計算的平均起始壓力為(7.0±2.0)cmH2O，見表1。

表1　59例OSAHS患者治療前一般情況

2.2Auto-CPAP治療前后OSHAS患者各參數的比較Auto-CPAP治療后OSHAS患者的AHI、最低SpO2和平均SpO2與治療前比較有明顯的改善，差異有統計學意義(P<0.01)；治療后OSHAS患者的Ⅰ期睡眠時間、Epworth嗜睡評分與治療前比較減少，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后OSHAS患者的Ⅲ+Ⅳ期睡眠時間及快眼動睡眠時間與治療前比較增加，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　Auto-CPAP治療前后OSHAS患者各參數的比較

注：與治療前比較①P<0.05，②P<0.01

2.3Auto-CPAP治療前后OSHAS 患者臨床癥狀比較Auto-CPAP治療后OSHAS患者的臨床癥狀與治療前相比都有明顯的改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　Auto-CPAP治療前后OSHAS患者臨床癥狀比較

注：與治療前比較，①P<0.05，②P<0.01

3討論

目前治療OSAHS的首選和主要手段是無創正壓通氣，其治療的機理是在睡眠過程中持續向上氣道輸送一個有效的正壓，以防止上氣道塌陷，從而消除呼吸暫停、低通氣以及打鼾等睡眠呼吸事件。常用的無創正壓通氣模式有CPAP、auto-CPAP和雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)[11]。Auto-CPAP治療OSAHS的原理與CPAP的類似，不同的是auto-CPAP可自動感知因呼吸暫停、低通氣、打鼾等所引起的睡眠呼吸事件，從而自動調整并輸送出適合病人需要的治療壓力，這樣患者在整夜睡眠過程中auto-CPAP可根據患者睡眠時相、體位和氣道阻力的變化自動調節壓力，從而消除了睡眠呼吸事件，提高了呼吸機治療的效果和依從性[12]，顯然固定壓力的CPAP是不能滿足這一要求。但是有研究發現重度OSAHS患者上氣道塌陷較為迅速，所需氣道壓力較大，為避免auto-CPAP呼吸機壓力爬坡時間較長而不能有效消除呼吸暫停和低通氣的情況[5,13]，對于中重度OSAHS患者，本研究首先計算呼吸機預測壓，將呼吸機壓力參數范圍選擇為(預測壓～20) cmH2O，提高了auto-CPAP對治療中重度OSAHS患者的有效性，顯著降低了AHI。

關于呼吸機壓力預測公式，國外有學者根據患者的頸圍、體重指數和呼吸暫停低通氣指數計算CPAP治療所需的壓力(預測壓力=-5.12+0.16×體重指數+0.13×頸圍+0.04×呼吸暫停低通氣指數)[13]。但由于國外患者與我國患者肥胖程度及頜面解剖結構不同[14]，國外壓力預測公式未經國內患者驗證，故本研究采用廣州呼吸疾病研究所睡眠中心根據國人情況研究得出的壓力預測公式(預測壓力=2.123+0.134×BMI+0.032×AHI)[8]，本研究發現這是一個適合我國人群的壓力預測公式。

采用壓力預測公式計算的壓力作為起始壓力，經auto-CPAP治療后，患者的AHI、最低SpO2和平均SpO2與治療前比較有明顯的改善，臨床癥狀如白天嗜睡、鼾聲、晨起口干、晨起頭痛、夜間憋醒癥狀改善，III、IV期深睡眠增加，睡眠結構改善，嗜睡程度減輕，auto-CPAP結合壓力預測治療中重度OSAHS取得了很好的治療效果。另外，臨床上在使用auto-CPAP過程中，還應注意向患者詳細解釋呼吸機的治療原理，消除其緊張情緒，使其逐步適應治療。同時選擇適合患者的鼻罩，為防止因治療時張口呼吸而產生漏氣，影響療效及提高治療壓力，可選用口鼻面罩。

4結論

本文資料顯示，auto-CPAP結合壓力預測治療OSAHS能顯著改善患者睡眠呼吸紊亂和臨床癥狀。對于中重度OSAHS患者，可采用壓力預測公式計算的壓力作為auto-CPAP起始壓力，將呼吸機壓力參數范圍選擇為預測壓～20cmH2O，以有效提高auto-CPAP對中重度OSAHS患者的臨床治療效果。

【參考文獻】

[1]White DP. Sleep apnea[J]. Proc Am Thorac Soc, 2006, 3(1): 124-128.

[2]鐘玲，周光耀.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者睡眠結構研究[J].西部醫學，2011，23(1)：35-38.

[3]Yang EH, Hla KM, McHorney CA,etal. Sleep apnea and quality of life[J]. Sleep, 2000, 23(4): 535-541.

[4]Salepci Bl, Caglayan B, Kiral N,etal. CPAP adherence of patients with obstructive sleep apnea[J]. Respir Care, 2013, 58(9): 1467-1473.

[5]夏淑東, 黃席珍. 自動調節持續氣道正壓通氣系統在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治中的應用[J]. 國外醫學呼吸系統分冊, 2004, 24 (4): 210 -213.

[6]Randerath WJ, Galetke W, David M,etal. Prospective randomized comparison of impedance-controlled auto-continuous positive airway pressure[J]. Sleep Med, 2001, 2(2): 115-124.

[7]中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2012, 35(1): 9-12.

[8]Berry RB, Brooks R, Gamaldo CE,etal. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology and technical specifications[M]. VERSION 2.0. Darien IL: American Academy of Sleep Medicine, 2012: 16-58.

[9]羅嘉瑩, 邱志輝, 嚴惠嬋, 等. 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者持續氣道正壓通氣治療的壓力設定[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2010, 33(2): 146-148.

[10] Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale[J]. Sleep, 1991, 14(6): 540-545.

[11] 中國肥胖問題工作組. 中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南(節錄)[J]. 營養學報, 2004, 26(1): 1-4.

[12] 魯沈源，李善群.無創機械通氣治療阻塞性呼吸暫停綜合征的研究進展[J].復旦大學(醫學版),2011，38(1)：66-70.

[13] 韓芳, 呂云輝. 無創正壓通氣技術治療睡眠呼吸障礙的技術策略[J]. 中國全科醫學, 2007, 10 (2): 94-96.

[14] 許婷，李濤平，冼樂武，等.自動壓力模式與固定壓力模式持續氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征療效的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2011，11(6)：687-692.

[15] Ficker JH, Wiest GH, Lehnert G,etal. Evaluation of an auto-CPAP device for treatment of obstructive sleep apnea[J]. Thorax, 1998, 53(8): 643-648.

[16] Giles K. Adherence to CPAP in obstructive sleep apnea[J]. Nurs Times, 2015,111(7):23.

[17] Sériès F, Marc I. Efficacy of automatic continuous positive airway pressure therapy that uses an estimated required pressure in the treatment of the obstructive sleep apnea syndrome[J]. Ann Intern Med, 1997, 127(8): 588-595.

[18] Li KK, Kushida C, Powell NB,etal. Obstructive sleep apnea syndrome: a comparison between Far-East Asian and white men[J]. Laryngoscope, 2000, 110(10): 1689-1693.

[19] Shrivastava D2. Impact of sleep-disordered beathing on upper airway anatomy and physiology[J]. Sleep Med, 2014,15(7):733-741.

[20] 盧燕珊.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征首次自動壓力滴定失敗原因分析及護理對策[J].實用醫學雜志，2010，26(1)：151-152.

Application of auto-continuous positive airway pressure combined with pressure prediction in treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

SUN Kai,NIE Hong-yu,LIU Yong,et al

(DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,ZigongNO.4People′sHospital,Zigong643000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the efficacy of auto-continuous positive airway pressure (auto-CPAP) combined with pressure prediction in the treatment of patients with moderate and severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS). Methods59 patients diagnosed with moderate and severe obstructive sleep apnea hyperpnoea syndrome were submitted to the study. Pressure prediction formula was used to calculate the pressure as the starting pressure of auto-CPAP, and the changes of sleep-disordered breathing. The clinical symptoms in patients with OSAHS were analyzed before and after auto-CPAP treatment. ResultsAfter auto-CPAP treatment, AHI, lowest SpO2 and average SpO2 were significantly improved compared with that before treatment (P<0.01), the III+IV sleep duration and rapid eye movement sleep duration were significantly increased(P<0.05), and Epworth sleepiness score was significantly decreased (P<0.05). The clinical symptoms such as excessive daytime sleepiness, snoring, dry mouth, headache, oppressive wake up were significantly improved after treatment (P<0.05). ConclusionAuto-CPAP combined with pressure prediction can improve the clinical symptoms and sleep structure of patients with OSAHS, and significantly reduce the sleep-disordered breathing. Auto-CPAP is a safe and effective treatment for OSAHS.

【Key words】Sleep apnea; Obstructive; Positive airway pressure; Pressure prediction

(收稿日期：2015-09-02； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號】R 338.63

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.016

通訊作者：聶洪玉，E-mail:26576628@qq.com

基金項目：四川省自貢市重點科技計劃項目(2013ZC22)