胸背動脈穿支皮瓣游離移植修復面頸部大面積瘢痕的臨床療效*

馮登超　武斌　楊喜明

(延安大學附屬醫院, 陜西 延安 716000)

?

·論著·

胸背動脈穿支皮瓣游離移植修復面頸部大面積瘢痕的臨床療效*

馮登超武斌楊喜明

(延安大學附屬醫院, 陜西 延安 716000)

【摘要】目的探討胸背動脈穿支皮瓣游離移植修復面頸部大面積瘢痕的臨床療效。方法選取收治的42例面頸部大面積瘢痕患者作為研究對象，按數字表法將患者隨機分為觀察組21例與對照組21例，對照組采用傳統背闊肌皮瓣進行治療，觀察組采用胸背動脈穿支皮瓣游離移植修復進行治療，觀察兩組患者皮瓣存活率、患者對修復的滿意度以及不良反應發生率。其中滿意度由自我感覺、美觀認定等20個項目評價，總分值100分；并采用美國Michael Reese醫療中心肩關節功能評定表對患者肩關節功能進行評定，功能評分總分25分，分值越高，活動范圍越廣。結果 觀察組患者皮瓣存活率、患者滿意率均顯著高于對照組，并發癥發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者肩功能評分差異無統計學意義(P>0.05)。結論 游離胸背動脈穿支皮瓣具有外觀良好、質地柔軟、供區損傷小等優點，且手術修復操作簡便，是修復面頸部大面積瘢痕的首選皮瓣之一。

【關鍵詞】胸背動脈穿支擴張皮瓣；移植修復；面頸部；瘢痕

背闊肌皮瓣是臨床上較為常用的一種肌皮瓣，但在皮瓣形成的過程中，需要切除患者部分或者全部的背闊肌，并且胸背神經也會被犧牲掉，因此患者術后均會出現不同程度的背部凹陷以及背闊肌功能的喪失[1]。1989年，穿支皮瓣的概念首次被提出，該皮瓣是由胸背動脈穿過背闊肌至少一個肌皮穿支供血，可以不包含背闊肌的成分，在對受區進行修復的同時，能夠最大程度地減少對供區美觀以及功能造成的損傷[2]。本研究旨在探討胸背動脈穿支擴張皮瓣游離移植修復對面頸部大面積瘢痕的臨床療效，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2013年1月～2014年12月收治的42例面頸部大面積瘢痕的患者作為研究對象，所有患者均為受到熱氣液燒傷后所留下的面頸部大面積瘢痕。按數字表法將患者隨機分為兩組，其中觀察組21例，男13例，女8例，年齡14～51歲，平均年齡(31.4±11.3)歲，采用胸背動脈穿支皮瓣進行修復。對照組21例，男11例，女10例，年齡13～51歲，平均年齡(31.7±10.9)歲，采用傳統的背闊肌皮瓣進行修復。兩組患者年齡、病情、病程等一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均簽具知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。

1.2手術方法

1.2.1觀察組①皮瓣設計：術前在醫生的指導下，囑咐患者的上肢用力向內收縮，當觸及到背闊肌的前緣時，對其劃線標記，并在靠近該標記線內側2cm處畫一條與之相平行的線，即胸背動脈的體表投影線。用多普勒探測儀探測患者胸背動脈的走行以及穿支的位置。將探測達到的穿支位置標記出來，并以之為中心，根據患者瘢痕面積的大小設計合適的皮瓣。②皮瓣切取：根據所設計的皮瓣位置，在背闊肌的前緣附近開一個大小為1～2cm的切口，將皮膚和皮下切開，使背闊肌前緣分離開來，并在內側深處2～4cm的地方確認胸背動脈以及其外側支。然后在穿支標記點附近自背闊肌層向前緣后側尋找并分離穿支，以其中1～2個較粗的穿支為中心，調整并設計皮瓣。隨著穿支逆行，向背闊肌內分離解剖一直到胸背動脈主干，將胸背神經分離并給予保護措施。最后將皮瓣及其邊緣切開，遇到皮下脂肪較為肥厚，且受區創面位置較淺時，則可以在血管蒂斷蒂之前，用顯微鏡仔細的分離穿支的真皮下血管支，然后將皮下淺筋膜脂肪進行均勻的修薄操作。將皮瓣游離后，于受區進行簡短縫合數針固定，在顯微鏡下吻合供區以及受區的動靜脈。供區的創面直接進行縫合。③術后操作：術后給予患者常規的抗炎、抗凝、抗血管痙攣治療，并且密切的觀察患者皮瓣的血運情況。

1.2.2對照組對照組采取傳統的背闊肌皮瓣修復，根據患者具體情況選擇帶蒂移植或者游離移植，術后給予患者常規的抗炎、抗凝、抗血管痙攣治療，并且密切的觀察患者皮瓣的血運情況。

1.3觀察指標觀察兩組患者皮瓣存活率、患者對修復的滿意率以及不良反應發生率。其中滿意率由自我感覺、美觀認定等20個項目評價，總分值100分，分值超過90分為非常滿意，超過80分為滿意，超過60分為一般，低于60分為差。將非常滿意與滿意者所占比例計入滿意率。采用美國Michael Reese醫療中心肩關節功能評定表對患者肩關節功能進行評定，功能評分總分25分，分值越高，活動范圍越廣。

1.4統計學分析采用SPSS 13.0統計軟件分析，百分比數據比較采用2檢驗，計量數據以±s)表示，實施t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者皮瓣存活率的對比觀察組患者皮瓣存活率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者皮瓣存活率對比[n(×10-2)]

注：與對照組相比，①P<0.05

2.2兩組患者肩功能評分對比治療前后兩組患者肩功能評分無明顯差異(P>0.05)，見表2。

Table 2The shoulder function score

組別n治療前治療后觀察組2119.27±1.4218.14±1.12對照組2119.13±1.5218.05±1.07t-0.3080.266P-0.7590.791

2.3兩組患者滿意度對比觀察組患者滿意率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者滿意度對比[n(×10-2)]

注：與對照組相比，①P<0.05

2.4兩組患者不良反應對比觀察組不良反應總發生率明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者不良反應對比[n(×10-2)]

注：與對照組相比，①P<0.05

3討論

面頸部是人體中較為重要的美學單位，也是日常生活中最長暴露在外的皮膚組織[3]。面頸部一旦受傷形成瘢痕，不但影響患者面頸部的正常功能，還會嚴重影響美觀，給患者的心理帶來十分沉重的負擔，影響患者的正常生活以及社會活動，因此，對于面頸部瘢痕的修復是整形外科最值得關注的熱點問題之一[4]。造成面頸部瘢痕的原因主要有燒傷、電擊傷、化學燒傷、外科手術等[5]。單純的面頸部瘢痕除嚴重影響美觀外，不會對患者的正常功能造成影響。而嚴重的面頸部瘢痕，特別是伴隨著攣縮的面頸部瘢痕，會限制患者肩頸部的活動，嚴重影響患者的正常功能[6]。此外，嚴重燒傷后瘢痕攣縮，不僅僅會累及表面皮膚，還會對深層的頸闊肌等重要結果造成影響，最終導致患者頸部活動受限，咀嚼、語言功能受到影響，嚴重者會出現下唇、頸胸部的粘連，造成呼吸困難等癥狀，兒童患者若沒有的及時的治療，會影響其發育，造成頸椎變形、駝背等畸形[7]。

為探討胸背動脈穿支擴張皮瓣游離移植修復對面頸部大面積瘢痕的臨床療效分析，特選取病例進行分組研究，結果發現采取胸背動脈穿支皮瓣進行修復的患者其皮瓣存活率、患者滿意度均要顯著高于對照組，不良反應發生率顯著低于對照組，且兩組患者在肩頸部活動評分無明顯差異。提示采取胸背動脈穿支皮瓣對面頸部瘢痕進行修復有著十分顯著的療效，與孫廣峰等人的報道大致相符[8]。在眾多的皮瓣中，之所以胸背部動脈穿支皮瓣深受國內外的整形外科醫生的喜愛，應歸功于其較為突出的優點：(1)皮瓣的血供可靠，且血管蒂較長，能夠實現皮瓣的游離移植或者帶蒂轉移對四肢軀干創面的修復，此外，其還能夠進行乳房的再造以及面頸部缺損的修復[9,10]；(2)皮瓣的供區較為隱蔽，不影響整體美觀。供區部位在皮瓣切取后，能夠直接進行縫合，對供區功能的影響降到最低[11]；(3)胸背動脈穿支皮瓣的厚度較為均勻，不會出現局部臃腫或者繼發臃腫的癥狀，且術式較為多樣，可以根據患者的具體情況，選則單純切取胸背動脈穿支皮瓣或者切取嵌合、分葉穿支皮瓣[12,13]；(4)胸背動脈穿支皮瓣在對皮瓣切取的過程中，很好地將胸背神經以及背闊肌完整的保留下來，不會對背闊肌的運動功能造成影響，且供區的并發癥發生幾率小[14]。因此采取胸背動脈穿支皮瓣對面頸部大面積瘢痕患者進行修復，具有十分顯著的療效。但胸背動脈穿支血管術前的定位較為困難，管徑和位置并不是固定的，而且在穿支血管的分離時較為費時，對顯微技術以及外科醫生的水平要求較高，存在一定的手術風險[15,16]。但這些不足均不能掩蓋胸背動脈穿支皮瓣的優點，限制其在臨床的應用。

4結論

本文研究結果顯示，游離胸背動脈穿支皮瓣具有外觀良好、質地柔軟、供區損傷小的優點，且手術修復操作簡便，是修復面頸部大面積瘢痕的首選皮瓣之一。

【參考文獻】

[1]劉曉韜，張干林，王愛武，等.胸背動脈穿支擴張皮瓣游離移植修復面頸部大面積瘢痕[J].中華整形外科雜志,2015，31(2):134-136.

[2]陳驥揚，孟暉，何海填，等.應用超量擴張皮瓣修復面頸部瘢痕攣縮畸形的觀察[J].中華損傷與修復雜志(電子版),2013，8(4):3887-389.

[3]范新宇，汪春蘭，趙宇，等.軟組織擴張術對穿支血管增生影響的臨床研究[J].安徽醫學,2013，34(9):1303-1306.

[4]陳國雙，陳思思，呂英，等.擴張后胸三角皮瓣在面頸部大面積瘢痕攣縮畸形整復中的應用[J].實用醫院臨床雜志,2012,9(4):74-76.

[5]趙陽，張波，呂磊，等.瘢痕治療中皮膚軟組織擴張器外露的原因分析[J].西南國防醫藥,2011,21(9):977-979.

[6]程銀忠，王偉鵬，薛哲民，等.擴張后胸三角皮瓣在面頸部瘢痕修復中的應用[J].中國藥物與臨床,2010，10(11):1285-1286.

[7]王偉，翟曉梅.擴張皮瓣治療頭皮增生性瘢痕的臨床效果[J].中華醫學美學美容雜志,2015，21(2):68-70.

[8]孫廣峰，魏在榮，金文虎，等.擴張髂腹股溝超薄皮瓣修復手部前臂瘢痕[J].中華手外科雜志,2015，31(1):53-55.

[9]葉正青，鐘琰，張王山，等.擴張皮瓣聯合游離植皮在局部晚期乳腺癌手術中的應用[J].中國現代醫學雜志,2015，25(9):99-101.

[10] 郭家仁，沈建軍，周輝，等.皮膚軟組織擴張術治療肢體瘢痕3例[J].實用手外科雜志,2015,34(1):100-101.

[11] 蔣文杰，成倩秋，王博，等.毛發移植修復外傷后眉缺損的臨床觀察[J].中國美容整形外科雜志,2015，26(1):45-47.

[12] 王宇，楊興華.易位擴張皮瓣修復未成年女性胸部瘢痕的臨床應用[J].醫學臨床研究,2015，11(2):338-340.

[13] 張英，俞哲元，袁捷，等.顳淺筋膜預置耳后擴張皮瓣在面部較大面積創面修復中的應用[J].組織工程與重建外科雜志,2014，10(5):266-271.

[14] 許礫思，李養群，唐勇，等.頸前部蒂雙翼狀薄型擴張皮瓣修復面中下部瘢痕創面[J].中華燒傷雜志,2014，30(3):124-127.

[15] 趙宇輝，李莉，王陽，等.蒂部維持擴張法對遠位擴張皮瓣血運影響的臨床觀察[J].中華創傷雜志,2014，30(8):795-797.

[16] Cui Z, Yang X, Shou J,etal.Effectiveness of scar split thickness skin graft combined with acellular allogeneic dermis in treatment of large deep II degree burn scar[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2014,28(12):1502-1504.

The clinical efficacy of free transplantation thoracic dorsal artery perforators flap to repair arge scar across the neck

FENG Dengchao，WU Bin，YANG Ximing

(Yan’anUniversityHospital,Yan′an716000，Shanxi,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of thoracodorsal artery perforator flap graft to repair across a large area of the neck scar. Methods 42 large area of scar face and neck patients were randomly divided into observation group (21 cases) and control group (21 cases). The control group was treated with traditional latissimus dorsi flap for treatment. The observation group was treated with thoracodorsal artery perforator free flap repair for treatment. The skin flap survival, patient satisfaction and incidence of adverse reactions were observed. The shoulder function was assessed with the standard of United States Michael Reese Medical Center. Results Flap survival rate of patients and patient satisfaction rate of observation group were significantly higher than the control group, the differences were statistically significant(P<0.05). The shoulder function of the two groups was was no significant difference(P>0.05). ConclusionThe free thoracodorsal artery perforator flap has a good appearance, soft, small advantages for area damage, and surgical repair is simple for flap large scar face and neck.

【Key words】Thoracodorsal artery flap; Graft to repair; Worn bronchiectasis; Faciocervical scar

(收稿日期：2015-10-08； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號】R 622+.1

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.012

基金項目：陜西省自然科學基礎研究計劃項目(2014JM4199)