喉返神經解剖學特征在食管癌根治手術中的意義*

司運輝　杜忠良

(商丘醫學高等?？茖W校解剖學教研室, 河南 商丘 476100)

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·論著·

喉返神經解剖學特征在食管癌根治手術中的意義*

司運輝杜忠良

(商丘醫學高等?？茖W校解剖學教研室, 河南 商丘 476100)

【摘要】目的探討喉返神經解剖學特征在食管癌根治手術中的應用意義。方法選取40具福爾馬林固定的成人尸體標本，解剖并暴露雙側喉返神經及其相關分支，觀測其走行、各部分橫徑以及與解剖標志的距離。結果喉返神經在氣管食管溝內走行方式變異較大，主要有垂直上行(56.25%)和外下向內上斜行(38.75%)；左右兩側走行方式差異有統計學意義(P<0.01)。40例共80側喉返神經解剖結果顯示，喉返神經呈樹枝狀68側(85.0%)，12側(15.0%)喉返神經的分支與分支或分支與交感神經間存在吻合呈袢狀。左側喉返神經起點處橫徑較右側粗(P<0.05)，喉返神經各部與周圍毗鄰解剖標志的距離各不相同。結論食管癌根治術中喉返神經損傷是最常見的并發癥，喉返神經解剖變異復雜，了解其解剖學特點在食管癌根治術中具有重要的臨床意義。

【關鍵詞】喉返神經；食管癌；應用解剖

食管癌是常見的消化道腫瘤，而我國是世界上食管癌高發地區之一，每年平均病死人數約15萬人[1]。外科手術是治療食管癌首選方法。近年食管癌根治術中左右喉返神經旁的淋巴結清掃越來越受到重視，食管胃頸部吻合術應用也越來越廣泛，在提高治療效果的同時相應的并發癥也呈上升趨勢[2]，而喉返神經損傷是最常見的并發癥之一，嚴重影響患者術后的生活質量。因此，喉返神經與食管的解剖學研究對于手術實施尤為重要。但目前相應解剖學研究較少，遠不能滿足臨床需求。為了給臨床上實行食管癌根治術提供理論依據，我們對40具成年尸體標本雙側喉返神經進行了解剖研究，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1標本材料選取福爾馬林固定的成人尸體標本40具(80側)，其中男24具，女16具。所有標本均無頸胸部疾病以及手術史。

1.2解剖方法分別將40具標本固定，采用模擬食管癌根治術手術入路，鈍性分離食管，顯露氣管食管溝，剔除其中的結締組織，顯露、游離喉返神經及其各分支，觀察并記錄氣管食管溝內喉返神經的走行及分支情況。隨后用細針固定喉返神經起點、第一分支點、入氣管食管溝點、入喉點，用游標卡尺測定各部分橫徑并記錄。隨后進一步顯露食管中軸線、頸靜脈切跡、左右靜脈角、喉結、左右甲狀軟骨下角等解剖標志，并用游標卡尺分別測定左右喉返神經各部分至其毗鄰解剖標志的距離。

2結果

2.1喉返神經在氣管食管溝內走行情況喉返神經在氣管食管溝內走行方式變異較大，主要為垂直上行(56.25%)和外下向內上斜行(38.75%)兩種；左右兩側走行方式差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1喉返神經在氣管食管溝內走行情況[n(×10-2)]

Table 1Recurrent laryngeal nerve in the tracheoesophageal groove traveling situation

位置n垂直上行外下向內上斜行不規則上行左側4036(90.0)3(7.5)1(2.5)右側409(22.5)28(40.0)3(7.5)237.02932.9161.053P<0.01<0.010.305

2.2喉返神經分支形態本組40具尸體80側喉返神經解剖結果顯示，喉返神經呈樹枝狀68側(85.0%)，12側(15.0%)喉返神經的分支與分支或分支與交感神經間存在吻合呈袢狀。

2.3喉返神經各部橫徑左側喉返神經起點處橫徑較右側粗(P<0.05)，其余各部橫徑差異無統計學意義(P>005)，見表2。

表2　左右喉返神經各部橫徑比較±s,mm)

2.4喉返神經各部與周圍毗鄰解剖標志的距離喉返神經各部與周圍毗鄰解剖標志的距離見表3，其中喉返神經起點處與各解剖標志物距離左右差異有統計學意義(P<0.05)。左右喉返神經入喉點到甲狀軟骨下角距離為(25.1±10.7)和(29.5±14.1)mm。

表3　喉返神經各部與周圍毗鄰解剖標志的距離比較±s,mm)

注：左右比較，①P<0.05

3討論

喉返神經所處解剖位置復雜，且分支變異較多，在頸部手術中易受到損傷。通常手術中常規顯露喉返神經以降低損傷的機會。食管癌根治術手術過程復雜，術中損傷大，近年加強了對喉返神經周圍淋巴結的清掃后，喉返神經損傷發生率越來越高[3]。喉返神經損傷后會影響聲門關閉，患者會出現聲音嘶啞，嚴重者聲門裂以下感覺消失，排痰反射減弱，可出現進食嗆咳，引發吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至死亡等嚴重并發癥[4，5]。喉返神經分支結構復雜，個體間位置結構變異大，給食管癌外科手術治療帶來了難度。

喉返神經由迷走神經進入胸腔后發出，左右兩側走行并不相同。右側喉返神經一般在鎖骨下動脈離開迷走神經，繞動脈前下方后再折向上沿氣管食管溝的前方上升，在環狀軟骨后方進入喉內。左側喉返神經一般在主動脈弓處離開迷走神經，繞主動脈弓后沿氣管食管溝上行，于環甲關節后方進入喉內[6]。左側行程更長，因此在食管癌根治術行淋巴結清掃時，應注意盡量遠離氣管食管溝操作。此外喉返神經在第1分支點左右橫徑分別為(0.97±0.56)和(0.94±0.45)mm，橫徑較小，手術中易出現誤認、漏認的情況。當喉返神經出現變異時，遠離氣管食管溝上行，在術中優于牽拉、分離以及扭轉作用損傷更易發生。因此，在行食管癌根治術過程中，一定要注意患者喉返神經解剖結構變異情況，盡可能避開喉返神經，避免損傷。有學者指出甲狀腺下動脈作為辨認喉返神經的標志面并不可靠[7-9]，甲狀軟骨下角這一定位標志也不斷被質疑[10-12]。本研究也得到基本一致的結果，我們發現喉返神經入喉點在喉結水平線后下方約5.4cm處，距頸靜脈切跡約4.1cm，同側靜脈角約4.0cm，食管中軸線約1.5cm；喉返神經第1分支點在喉結水平線下方約8cm處，距頸靜脈切跡約3.0cm，距同側靜脈角約3.7cm，距食管中軸線約1.5cm。喉返神經分支多，走行復雜，根據上述給出的大致范圍，有利于臨床手術中迅速找到喉返神經及其分支，以降低手術風險，減少術中對于喉返神經的損傷[13]。

喉返神經旁淋巴結清掃是食管癌根治術的難點和重點。本研究我們發現左右喉返神經起點處與各解剖標志物距離差異均有統計學意義(均P<0.05)，左側位置較右側低。在食管癌根治術中，左側開胸者只能清掃左側喉返神經旁淋巴結，但右側開胸手術者，可以同時清掃左右兩側喉返神經旁淋巴結[14]。這一情況可能與左右兩側的喉返神經位置直接相關。

喉返神經是否損傷直接關系到食管癌根治術的臨床效果。認為以下幾個方面盡可能地降低手術風險，提高臨床療效。①喉返神經進入氣管食管溝分支后各部橫徑大小不一，最小者可僅有0.02mm，手術過程中要注意精細操作，避免誤傷。②在腔鏡手術中，可先暴露右鎖骨下動脈，找到喉返神經7點后鈍性游離右喉返神經；左喉返神經可在胸段食管游離后再清除周圍淋巴結組織。③在暴露喉返神經以及清掃喉返神經旁淋巴結時，不能使用超聲刀，避免熱傳導損傷[15]。④食管癌頸部吻合時，即使術者操作非常熟練，仍可能導致喉返神經損傷，在術中需提高警惕，認清結構，避免盲目牽拉周圍組織引起損傷。

4結論

本文結果顯示，喉返神經解剖位置變異較大，與食管等毗鄰結構關系復雜。故在食管癌根治術中，要重視喉返神經解剖學特征，避免損傷神經。本文也為食管癌外科治療提供了解剖學依據。

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The applied anatomy of recurrent laryngeal nerve in esophageal cancer surgery

SI Yunhui,DU Zhongliang

(DepartmentofAnatomy,ShangqiuMedicalCollege,Shangqiu476100,Henan,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the laryngeal neuroanatomy application significance in radical operation of esophageal cancer. Methods40 formalin-fixed adult cadavers were dissected. The laryngeal nerve and its related branches were exposed. Their courses, each part diameter and distance recurrent laryngeal nerve ministries to adjacent anatomical landmarks were observed. ResultsRLN in the tracheoesophageal groove traveling way varied greatly, vertical upward (56.25%) and on the outer lower inward oblique (38.75%). Traveling way of left and right sides were significantly different (P<0.01 ). it showed that 68 cases (85.0%)RL were dendritic and 12 cases (15.0%) was loop shape. The diameter at the start of left side RLN was diameter than the right side (P<0.05), the distance around the RLN and adjacent anatomical landmarks ministries was different. ConclusionRecurrent laryngeal nerve injury is the most common complication in the treatment of esophageal carcinoma.the anatomical variations of RLN is complicated. It is important to understand its anatomy.

【Key words】Recurrent laryngeal nerve; Esophageal cancer; Applied anatomy

(收稿日期：2015-07-09； 編輯： 母存培)

【中圖分類號】R 735.1;R 361+.1

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.004

基金項目：河南省食管癌重點開放實驗室基金資助項目(200502274)