MRA診斷定位控低溫長脈沖激光治療深部皮膚血管瘤的臨床研究

陳 深， 李思敏，陳伯紅，呂 頑，莫鴻忠，林 城，官英勇

（1.林市第一人民醫院口腔科、血管瘤專科門診，廣西 玉林 537000；2.廣西醫科大學第六附屬醫院醫療美容科、血管瘤專科門診，廣西 玉林 537000；3.廣西醫科大學第六附屬醫院影像學科，廣西 玉林 537000；4.玉林市第一人民醫院影像學科，廣西 玉林 537000；5.玉林市第一人民醫院麻醉科，廣西 玉林 537000）

皮膚美容

MRA診斷定位控低溫長脈沖激光治療深部皮膚血管瘤的臨床研究

陳 深1， 李思敏2，陳伯紅1，呂 頑3，莫鴻忠4，林 城4，官英勇5

（1.林市第一人民醫院口腔科、血管瘤專科門診，廣西 玉林 537000；2.廣西醫科大學第六附屬醫院醫療美容科、血管瘤專科門診，廣西 玉林 537000；3.廣西醫科大學第六附屬醫院影像學科，廣西 玉林 537000；4.玉林市第一人民醫院影像學科，廣西 玉林 537000；5.玉林市第一人民醫院麻醉科，廣西 玉林 537000）

目的 觀察MRA診斷定位控低溫條件下，行長脈沖激光治療深部皮膚血管瘤的治療效果和不良反應。方法2012年6月至2014年12月從我院血管瘤專科就診的100例深部皮膚血管瘤進行隨機分入對照組（A組）和治療組（B組）。A組應用傳統的長脈沖激光治療。B組行MRA檢查后，對血管瘤瘤體及其供血血管、回流血管等相關因素進行診斷定位，然后在瘤體表面控低溫情況下行長脈沖激光治療，觀察A、B兩組瘤體及周圍組織治療情況。結果 經過8～-12次治療，A組深部皮膚血管瘤治愈率22%，顯效率43%，有效率35%，總有效率100%，無效0；皮膚破潰發生為13例，為5%。瘤體表面色素發生20例，為20%。B組：深部皮膚血管瘤治愈率52%，顯效率38%，有效率8%，總有效率100%，無效0；皮膚破潰發生為5例，為5%。瘤體表面色素發生10例，為10%。結論 應用MRA診斷定位控低溫下行長脈沖激光治療深部皮膚血管瘤比傳統的治療方法更安全、有效、副作用少，建議在臨床中廣泛推廣。

MRA診斷定位；控低溫技術 ；血管瘤；長脈沖激光；能量疊加效應

臨床上血管瘤又分為淺表型、深部型、復合型血管瘤[1]，傳統認為長脈沖激光對深部型和復合型血管瘤治療欠佳。我們自2012年6月至2014年12月我們探討應用MRA診斷定位控低溫長脈沖激光治療深部皮膚血管瘤的臨床研究，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 臨床資料

來我院診治的血管瘤病人，隨機分入A、B組進行相應治療。每組50例。男性42例，女性58例；最小年齡32天，最大年齡12個月，平均年齡3.6月；病程最短18天，最長11個月。血管瘤瘤體最小直徑1.50cm ×1.70cm；最大直徑2.30cm×5.40cm，復合型血管瘤具有淺表型血管瘤征狀和體征，如瘤體表呈草莓樣或紅色改變，可有或無臺階式深部瘤體微隆起改變；深部型血管瘤表面皮膚膚色正常，多數可見明顯園形或類園形隆起，瘤體與周圍組織無明顯分界，質地較韌，無空腔或波動感，瘤體大小不隨體位改變而改變，也無博動和雜音。瘤體分布在面部、胸背腹、四肢等部位。所有病例經MRA檢查確診深部型和復合型皮膚血管瘤。A組為對照組，采用常溫下長脈沖激光治療血管瘤的傳統治療模式；B組為治療組，采用MRA對瘤體及供血血管、回流血管等診斷定位、結合皮膚控低溫技術、阻斷血管瘤血流技術，應用長脈沖激光對血管瘤進行治療的治療模式。入選標準：臨床診斷為深部型皮膚血管瘤或復合型皮膚血管瘤；瘤體未經過任何治療；病灶位于皮膚、黏膜表面及皮下，瘤體厚度（深度）超過1.0.cm以上；瘤體表面皮膚無破潰、感染；瘤體厚度、深度以臨床觸診或MRA檢查判斷。排除標準：瘤體表面及皮膚破潰、感染；瘤體厚度＜1.0 cm深度的；瘤體曾進行手術、硬化劑注射、冷凍治療等的任何治療。

1.2 方 法

1.2.1 儀器設備

激光設備為美國科醫人公司，型號Lumenis One。波長為長脈沖1064nmNd:YAG激光，脈沖方式：有單脈沖、雙脈沖和三脈沖形式，光斑直徑6mm或9mm，能量密度范圍45～150J/cm2，脈寬：2～20ms。

1.2.2 治療前準備：

清潔治療部位、備皮。檢查記錄好病人狀況，包括瘤體的色澤、大小等情況，并行醫學照相建檔案。

1.2.3 治療方法：

A組一般不給予麻醉劑。參與治療者均佩戴濾光鏡或防護眼罩。常規消毒后，激光凝膠耦合劑覆蓋治療區域。常溫下，應用長脈沖激光進行治療。根據瘤體情況選用光斑直徑6mm或9mm,能量45～120J/cm2進行測試和治療，密切觀察患者和瘤體、瘤體表面皮膚的治療反應。出現瘤體表面皮膚過熱或瘤體變化出現“瘤態變”時終止照射治療。治療后瘤體部位應保持清潔，避擠壓和接觸熱水。3～4周后復查。每次治療，要根據瘤體情況等進行治療參數修改，包括脈沖間隔和能量密度等，并使每次治療達到最佳治療劑量。

B組一般不給予麻醉劑處理。參與治療者均佩戴濾光鏡或防護眼罩。常規消毒，治療區域使用已準備好的冰袋覆蓋在瘤體表面進行冷敷3～5分鐘；使表面皮膚溫度調控在13～20℃的低溫。使用激光冷凝膠耦合劑覆蓋。在MRA診斷定位下，應用長脈沖激光對瘤體、供血血管、回流血管等進行多維度立體式治療。術中根據情況間隙冷敷，使表面皮膚溫度調控在13～20℃的低溫范圍，繼續照射治療，當出現“瘤態變”時為治療標準并終止照射治療。治療后瘤體部位予以冰袋冷敷30min以上，避擠壓和熱水接觸。3～4周后復查。

1.2.4 療效判定標準：

主觀評價方法包括臨床視診、觸診，客觀評價方法為治療前后數碼照相、B型超聲檢查，經8～10次治療后進行療效和不良反應評價。療效判定標準：痊愈，為瘤體消退≥90%；顯效，為瘤體消退60～89%；有效，為瘤體消退30～59%，無效，為瘤體消退≤29%。總有效率=（痊愈數+顯效數+有效數）/總數×100%。

2 結 果

A組患者經治療8～12次，治療8～12次，治愈率為26%，顯效率為64.00%，有效率為10.00%，總有效率為100%。無效率0.00%。隨訪6月以上所有病例未見復發。

B組例患者，治療8～12次，治愈率為72%，顯效率為24.00%，有效率為4.00%，總有效率為100%。無效率0.00%。隨訪6～12月以上所有病例未見復發。

治療后各組的治療反應：A組出現水泡5例，其中2例護理不當發生破潰，經治療后愈合良好。有輕微色素沉著11例，不良反應率22.00%。A組出現水泡2例，其中2例護理不當破潰，治療后愈合良好，有輕微色素沉著7例，不良反應率14.00%。隨訪6～12月以上所有病例未見復發現象。也無增生性瘢痕發生，色素沉著均較治療結束時變淺。

表1 兩組患者第8～12次治療后療效比較

3 討 論

血管瘤是血管內皮細胞增殖現象，好發于頭面、四肢等體表部位。其病因及發病機制仍不清楚，通常認為是偶發，但Blei等的研究顯示常染色體5q位點可能與血管瘤發生有關[2]，具有遺傳傾向[3-6]。臨床上嬰幼兒血管瘤分為淺表型、深部型和復合型[1]。不少學者主張早期干預和治療，通常激光或強光應用于淺表型血管瘤進行治療[7]，很少應用于深部型和復合型嬰幼兒血管瘤治療，理由是一方面治療效果不佳，另一方面普通認為激光或強光的波長所致不能進入血管瘤的深部；而用局部藥物注射、手術、非選擇性激光治療等方法，這些治療出現明顯的瘢痕或影響容貌。

本組所有病例的MRA顯示，無論深部型或復合型嬰幼兒血管瘤都存在有供血血管和回流血管。最少有1支供血血管，有些瘤體超過4支以上，甚或由知名動脈直接供血。我們認為這些供血血管可能與瘤體的快速增長相關，可能是瘤體進入快速增殖的必要條件。因此治療瘤體的同時，能否阻斷供血血管和回流血管是阻止瘤體快速增殖周期，破壞其增殖細胞及營養通道，使其進入衰退期，瘤體細胞破壞、萎縮調亡，也是成功治療的關鍵。

結果顯示，觀察組A組病例在常溫下應用長脈沖激光治療血管瘤，治愈率為26%，總有效率為100.%。不良反應率22.00%。治療組B組治愈率為72%，總有效率為100.%。不良反應率14.00%。治療組治愈率明顯高于觀察組。主要是常溫下極易發生瘤體及表層皮膚破潰或色素沉著等情況。而B組在血管瘤瘤體表面運用控低溫條件下，一方面降低瘤體的血流狀況；另一方面可以減輕痛覺，可以大劑量持續增加能量，有效提高光熱作用的穿透深度．同時可以進行連續照射，產生能量疊加效應，增大對血管瘤瘤體細胞、組織結構、性質、狀態的破壞程度[8]，而瘤體表面皮膚、組織器官受損傷最少。并且在MRA診斷定位下，治療靶向目標明確，對瘤體、及供血血管和回流血管進行可以精確治療。更重要的是在血管瘤瘤體表面運用控低溫條件下，每次治療更容易達到終極治療目標，即“瘤態變”治療標準[9]，從而實現了應用長脈沖激光無創治療深部血管瘤的目的。

因此，應用瘤體控低溫技術下進行長脈沖激光治療深部皮膚血管瘤，使表皮熱損傷程度降至最小，治療劑量可以增大10倍，產生能量疊加效應，結合MRA診斷定位下精確治療，治療效果好，副作用更少，值得臨床推廣使用。

[1] 張志愿；俞光巖《口腔頜面外科學》[M]，人民衛生出版社，2013：P316～320。

[2] Blei F, Walter J,Orlow SJ,et al. Familial segregation of hemangiomas and vascular malformations as an autosomal dominant trait [J].Arch Dermatol,1998;134(6):718-722.

[3] Walter Jw,North PE Waner M,et al. somatic mutations of vascular endothelial growth factor receptors in juvenile hemangioma [J].Genes Chromosomes Cancer.2002;33(3):295-303.

[4]鄭鳳麗，嚴煜林，陳深．廣西漢族嬰幼兒海綿狀靜脈畸形與 H L A - D Q A 1 ,- D Q B 1等位基因相關性研究[J].廣西醫科大學學報,2013,30(3),367-369.

[5]鄭鳳麗，陳深，嚴煜林．廣西漢族嬰幼兒血管瘤與 H L A - D Q A 1 ,- D Q B 1基因的相關性[J].中國皮膚性病學雜志,2013,27(8),772-774.

[6] 陳深，嚴煜林，李思敏，等．家族聚集性“血管瘤”臨床分析及激光治療效果評價[J].中華醫學美學美容雜志，2013,19(4),283-286.

[7]姚蕾，鐘淑霞，李珊山，等.長脈沖可調脈寬Nd:YAG激光治療毛細血管瘤124例[J].中華皮膚科雜志2009；42（2）88-90.

[8]陳深；嚴煜林；韋妮波，等. 控低溫大劑量長脈沖激光治療皮膚深部靜脈畸形的臨床研究[J]中國醫療美容，2014；23（5）：524-526

[9]陳深；嚴煜林；鄭鳳麗，等. Nd:YAG激光長脈寬1064nm聯合優化脈沖光治療嬰兒血管瘤的臨床觀察[J]. 中國皮膚性病學雜志,2014,28(7),698-700.

廣西衛生廳醫藥衛生自籌經費計劃課題（合同號Z2013783）

廣西玉林市科技局基金項目（合同號玉市科攻1421034）

廣西玉林市科技局基金項目（合同號科技攻關1535028）

陳深，男，1963.6，廣西醫科大學第六附屬醫院口腔科、血管瘤專科門診，血管瘤整形美容，副主任醫師。