應用人工真皮支架修復甲床缺損57例臨床體會

郭淑女，黃少耿，謝衛勇，吳鞏，李木衛，胡偉，張子清

（1.遵義醫學院珠海校區，廣東 珠海 519090；2.深圳市龍崗區骨科醫院手外科，廣東 深圳 518116）

應用人工真皮支架修復甲床缺損57例臨床體會

郭淑女1，黃少耿2，謝衛勇2，吳鞏2，李木衛2，胡偉2，張子清2

（1.遵義醫學院珠海校區，廣東 珠海 519090；2.深圳市龍崗區骨科醫院手外科，廣東 深圳 518116）

目的 觀察人工真皮支架修復甲床缺損的臨床療效。方法 選擇 2014 年 12 月 -2016 年5 月 57 例伴有骨外露的甲床缺損患者作為研究對象,徹底清創后,采用人工真皮支架支架縫于創面,術后3周予拆除人工真皮支架硅膠層。結果 57例甲床缺損創面生長良好,創面類上皮化。隨訪2～12個月,根據呂桂欣及程國良提出的甲床修復評定標準，患指外形美觀,指甲生長良好，手指功能良好。手功能優 51 例,良6例。結論 人工真皮支架修復甲床缺損,操作簡單,不犧牲供區,能最大限度修復甲床及保證功能及外觀,是修復甲床缺損的理想方法。

人工真皮支架; 甲床缺損; 修復

指甲及甲床處于手指遠端,易受重物、機器、銳器等損傷, 其中在以Elsahy—B C平面[1]以遠的損傷較為常見（如圖1）, 指甲除具有美化手指外，還有有保護指端、增加指腹感覺強度、防止指腹軟組織向背側旋轉完成捏、持、剝、搔、掐等精細動作[2]，如未予以完整修復, 手指外形和功能可遺留有缺陷。故如何利用殘存甲近側皺襞下甲床根再生指甲，獲取最大的功能恢復及遺留最小損傷是臨床中努力的方向。2014 年 12 月至2016 年6 月，我們對57例62指的甲床缺損,采用人工真皮支架修復,手術操作簡便,療效滿意。

圖 1手指末節平面劃分

1 資 料 和 方 法

1.1 一般資料

本組共57例62指,男38例43指,女19例19指,年齡14-56歲。致傷原因:壓傷、割傷、電鋸傷等，甲床缺損最大面積為1.5cm×1.2cm,最小為0.5cm× 0.4cm。

1.2 手術方法

病例采取神經根阻滯麻醉或臂叢麻醉，常規處理手中骨折、神經、血管損傷，甲床創面徹底止血,用生理鹽水反復沖洗,清除血凝塊。根據創面大小選擇適宜尺寸的人工真皮支架(Pelnac,日本Gunze Limited), 劇創面外形裁剪，覆蓋于甲床缺損處，海綿層緊貼創面, 沿刨面皮緣間斷縫合固定, 硅膠面切小口，便于引流滲血滲液。術后定期換藥, 2～3周見表層硅膠膜與膠原海綿層分離,缺損甲床處見粉紅色肉芽組織,表明創面類真上皮組織已經形成。

1.3 結 果

參考呂桂欣等[3]的評定標準,甲床缺損修復的療效評定依據如下標準:1)外形光滑、無縱嵴及橫溝; 2)無裂甲、嵌甲、鉤甲;3)新生甲附著力達3/5或以上;4)甲上皮無粘連和切跡;5)無感覺過敏及疼痛癥狀。評價標準:優:達其中4條或以上者;良:有2條或3條達標者; 差:只有一條或無達標者。通過臨床觀察，本組病例獲2～12個月隨訪,手外形及功能優 51 例,良6例,優良率為100%。患指指甲生長光滑、平坦,外形美觀，指端無疼痛及感覺過敏等癥狀。

1.4 經典病例

女，29歲，被刀割傷致右示指甲床大部分缺損(圖2)，術中使用人工真皮支架（皮耐克）覆蓋修復(圖 3)，術后3周予以拆除硅膠膜(圖4)，見創面生長好，術后10月復查，見指甲正常生長，手指功能好(圖 5)。

圖2 右示指甲床缺損

圖3 皮耐克覆蓋后

圖4 術后3周

圖5 術后10月

2 討 論

指甲的解剖結構包括生發基質、甲床、甲板、甲皺襞等，目前較受大家接受的是一元學說[4]指甲生長僅來源于甲基質, 甲床及甲皺襞只是指甲良好生長的條件。指甲甲床的血供[5]主要來自指掌側固有動脈的尺側支和橈側支共同發出的指背動脈弓分支、指腹動脈弓分支及甲皺支，甲床內縱行小動脈在上中1/3及中下l/3交界處相吻合,分別形成甲床第二、第三級動脈弓。由此，擁有再生基質及獨立血供系統的甲床,為甲床的損傷及缺損的修復奠定了基礎。

顧玉東[6]曾提出甲床缺損可分為三型，其中伴或不伴有甲周、指腹軟組織損傷，甲床缺損超過4mm以上時，需甲床斷層移植或全層移植或皮膚真皮移植。早期常使用殘端修整的方法處理甲床缺損，使病患僅因為甲床的單純缺損導致手指短縮,最終遺留功能殘損,留下一生遺憾。目前常用的甲床缺損治療方法及優劣對比如下（表1）。

人工真皮支架為再生模板和基材，在人體中具良好生物相容性、可降解性及抗菌性，支持細胞和組織，影響細胞的發展形態，調控和誘導細胞與組織的分化，以此形成新的組織或器官[12]。目前臨床常用的人工真皮支架是Pelnac(商品名：皮耐克)，由美國科學家Yannas[13]、Burke[14]研制成功,由硅膠薄膜和膠原海綿組成的雙層結構, 使創面修復時的毛細血管和纖維母細胞等借助膠原海綿的網狀支架結構向里面侵入生長, 3周左右生長出血運良好的類似真皮的組織，替代人體的真皮結構,覆蓋外露的骨面[15]。術中使用人工真皮支架的經驗上，主要有三點：1）書中注意保護甲根部，創面雪徹底止血，盡量保證無菌。2）在使用人工真皮支架上，本研究中的絕大多數病例均采用真皮覆蓋后間斷縫合，和曾林如等[16]報到的需要置長線打包，術后同樣可以取得滿意的療效，同時更加簡化了手術操作；另外，人工真皮支架全覆蓋甲床或僅覆蓋缺損處甲床，術后療效一致。3）在甲根部損傷或缺損的病例不適用，因生發基質受損致新生甲可能不平整或無指甲生長。

表1 甲床損傷修復方法和優劣對比

綜上所述，證實在不伴甲根缺損的不同程度甲床缺損病例中使用人工真皮支架手術操作簡單，無需二期手術，不犧牲供區，術后外觀及功能幾近正常，術后療效好，病人滿意度高，是修復甲床缺損的理想選擇。

[1]Ersahy NI.When to replant fingertip after its complete amputation[J]. Plasty Surg,1977,60:14-5.

[2]王澍寰.手外科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1999: 61.

[3]呂桂欣,程國良,潘達德,等.甲床損傷及甲畸形的治療體會[J].中華手外科雜志,1995,11(增刊):17-18.

[4]安洪.指甲和甲床的再生和修復[J].中國修復重建外科,1992,6（2）: 116.

[5]郭家松,尹保國,何尚寬,等.甲床動脈的解剖學研究[J].中國解剖與臨床.200l,6(2):81-83.

[6]顧玉東.手部的修復與再造[M].上海:上海醫科大學出版社,1995:11-14.

[7]侯橋,曾林如,王利祥,等.V-Y推進皮瓣蒂部植皮修復指尖缺損[J].中華手外雜志[J],2012,28:134-135.

[8]朱軼,黎斌,肖方生,等.示指背側皮瓣與趾腓側皮瓣瓦合修復拇指套脫傷.中華手外科雜志[J], 2008,24(5):277-279.

[9]鄭煒,易傳軍,李忠哲,等.斷層甲床移植治療甲床缺損[J].實用手外科雜志.2014,28(1):27—28.

[10] 陳樂峰,張震偉,廖堅文,等.甲床局部轉移結合甲床擴大術修復甲床側方缺損.中華手外科雜志,2012,26:101-103.

[11] 劉銘波，謝衛勇，張子清，等.游離踇趾腓背側甲床皮瓣修復手指甲床缺損[J].中華手外科雜志,2014,30 (6):409-410.

[12] Debels, Hamdi, Moustapha，et al. Dermal Matrices and Bioengineered Skin Substitutes: A Critical Review of Current Options[J]. Plastic and Reconstructive Surgery- Global Open，2015，3(1)：63－72.

[13] Yannas LV. Burke JF. Design of an artificial skin. I.Basic design principles[J]. J Biomed Mater Res,1980,14:65-81.

[14] Burke JF, Yannas LV, Quinby WC Jr, et al. Successful use of aphysiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive bum injury[J]. Ann Surg,1981,19（4）:4134-28.

[15] Nyame TT, Chiang HA, Orgil DP. Clinical applications of skin substitutes[J]. Surg Clin North Am,2014,94:839-850.

[16]曾林如，侯橋，吳國明，等.應用人工真皮支架修復指(趾)端甲床缺損[J].中華整形外科雜志.2013，29（3）：225-226.

郭淑女，整形外科研究生.

張子清（1961-），男，研究生導師，主任醫師主要從事手、顯微外科方面研究

E-mail：Dr_ZhangZQ@sina.com.