VSD聯合皮膚原位回植技術治療四肢皮膚撕脫傷38例療效觀察

王華磊，湯立新，葉向陽，程 省

整形修復

VSD聯合皮膚原位回植技術治療四肢皮膚撕脫傷38例療效觀察

王華磊，湯立新，葉向陽，程 省

（南陽市中心醫院，河南 南陽 473003）

目的探討運用負壓封閉引流技術(VSD)聯合皮膚原位回植技術治療四肢皮膚撕脫傷的治療方法及療效。 方法2013年6月至2015年6月共收治38例四肢皮膚撕脫傷患者，針對其實際情況，實施VSD聯合皮膚原位回植技術加以治療。結果 術后38例患者均得到隨訪，隨訪時間6-18月，平均13個月。38例皮膚原位回植患者中優20例，良11例，可5例，差2例，總體優良率81.6%。 結論 VSD聯合皮膚原位回植技術治療四肢皮膚撕脫傷，皮膚成活率高，病人痛苦小，傷肢功能可早期恢復，能有效降低并發癥及病殘率，是臨床治療高能量四肢皮膚撕脫傷的一種有效手段。

VSD；皮膚原位回植；皮膚撕脫傷；療效觀察

皮膚撕脫傷多由高能量暴力致皮膚和皮下組織從深筋膜深面或淺面撕脫剝離，同時伴有不同程度軟組織的輾挫傷，嚴重者伴有肌腱及骨外露，血管神經損傷，是較為嚴重和復雜的創傷[1]。因創面開放，多伴污染，易發生細菌感染致皮膚軟組織壞死。即使早期進行及時清創，皮膚移植覆蓋，但部分創面仍可出現感染難以控制，創面水腫，滲出多，肉芽組織生長不佳，回植皮膚早期血液循環重建不佳致繼發壞死。常需二次或多次手術植皮，或皮瓣轉移治療，增加了醫療費用和病人痛苦，因此如何提高一期手術皮膚成活率顯的尤為關鍵。我院在2013年6月至2015年6月收治38例皮膚撕脫傷患者，運用VSD聯合皮膚原位回植技術治療皮膚撕脫傷，總體優良率81.6%，取得了較滿意的臨床效果，報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料

本組38例患者中，男28例，女10例。年齡12～65歲，平均37.5歲。致傷部位：手臂撕脫傷12例，小腿撕脫傷14例，膝關節周圍撕脫傷4例，大腿撕脫傷8例。本組38例患者創面均伴不同程度污染，其中片狀撕脫26例，脫套狀撕脫9例，潛行撕脫3例。合并骨、肌腱外露，骨折者26例，合并肌肉肌腱斷裂，神經血管損傷18例，深筋膜下組織完好，僅皮膚軟組織撕脫者8例，合并頭胸腹外傷者13例，其中7例在急診下行剖腹探查，2例行開顱減壓術。

創面面積最小為5cm×7cm，最大為25cm×32cm。術前完善頭胸腹部CT及X線檢查，入院合并休克者，予急查血常規后，輸血，補液，補充血容量，糾正休克，維持生命體征穩定。合并復合傷者，聯合多科室會診，分別予對癥處理，制定術前計劃，必要時多科室聯合手術。所有患者經準備術前充分，生命體征穩定，均無絕對手術禁忌。

1.2 手術方法

（1）根據患者受傷部位分別采用氣管插管全麻，臂叢神經阻滯麻醉和硬腰聯合麻醉方法。麻醉生效后，四肢綁縛氣壓止血帶，用肥皂水刷洗去除創面周圍污物，雙氧水，絡合碘和生理鹽水交替沖洗創面，去除大部分污物后，再次消毒鋪巾。撕脫皮膚及創面浸泡在配制的新潔爾滅溶液20分鐘后，由淺入深進行清創探查。（2）肢體骨折采用克氏針固定18例，外固定架固定8例，血管神經斷裂吻合9例，斷裂肌腱修復18例。輾挫損傷嚴重并失活的皮膚予剪除，將片狀撕脫皮膚翻轉，撕脫皮膚近端依據軟組織損傷情況可制成真皮下血管網皮片，中遠端去脂打薄制成中厚皮片，留待回植。脫套撕脫皮膚在一側切開，處理情況同上。潛行剝脫皮膚依據傷情判斷皮膚損傷情況，如挫傷重，處理方法同脫套傷。如損傷輕，可皮下置管充分引流觀察。（3）觀察肌肉組織的顏色、血液循環情況、肌肉的收縮力及肌肉韌性變化，判斷肌肉，肌腱組織活性。對失活組織，不可姑息，予徹底切除，切除后肌肉、肌腱殘端就近縫合在同組伸（屈）肌群。（4）皮下組織處理好后，將先前處理皮片原位回植覆蓋創面，縫合固定，皮片表面均勻戳出0.5cm-1cm大小篩狀小孔，以利引流。按回植皮膚大小，將人造海綿修剪合適大小后覆蓋回植皮片，并縫合固定在周圍正常皮膚上，清潔周圍皮膚后，用生物半透膜密合封閉創面，連接負壓，間斷或持續吸引引流。

1.3 術后處理

術后傷肢抬高，根據創面滲出情況選擇間斷或持續負壓引流，壓力設置為125-200 mmHg。常規予創面保暖，紅外線理療，右旋糖酐葡萄糖注射液500 ml，靜滴，每日一次，5-7天。鹽酸罌粟堿注射液30 mg和妥拉蘇林注射液25 mg，每隔6小時，交替肌肉注射，3-5天。5-7天后拆除VSD材料，觀察創面皮膚成活情況，如觀察期間，引流管閉塞不通或出現明顯感染加重，創面出現惡臭氣味等情況，可提前拆除VSD材料。皮膚一旦成活，即可早期進行肢體康復鍛煉。

1.4 療效判定標準

按衛生部最新制定的關于皮膚成活面積進行評定[2,3]， 詳細分為優，良，可，差四個級別。

2 結 果

術后38例患者均得到隨訪，隨訪時間6-18月，平均13個月?；颊咧委熐闆r詳情以及相關表現見表1.其中4例患者關節部位疤痕攣縮，輕度影響關節屈伸功能，余患者回植皮膚存活完好，外觀柔韌，接近正常皮膚。

表1 患者治療情況與相關表現

3 討 論

人體四肢皮膚的血運主要來自直接皮動脈或肌皮動脈，二者均來源于深動脈干，經深筋膜至淺筋膜再進入真皮下網狀層。撕脫傷嚴重損壞了皮膚賴以生存的直接皮動脈和肌皮動脈，同時繼發缺血再灌注損傷，血栓形成，炎性反應，感染等，極易造成撕脫皮膚大面積壞死，影響愈后功能。皮膚撕脫傷的修復方法很多，有撕脫皮瓣原位縫合；另選供皮區切取斷層皮片移植；撕脫皮膚全部切除，用鼓式取皮機取皮片回植，不足部分另取皮片移植；暫用異體或異種皮片覆蓋，待新鮮肉芽生長覆蓋肉芽創面后，另取斷層皮片行“貼郵票”點狀植皮；皮瓣移植覆蓋；將撕脫皮瓣制成真皮下血管網皮片、全厚或中厚皮片原位回植。不管采用哪種方法治療，其治療的關鍵在于及早重建皮片與創面間的血運。雖然清創處理在受傷后12小時處理都不為過，并有學者在受傷16小時后原位植皮成功經驗[4]，但我們仍認為手術應越早越好，受傷后盡早行手術清創，可減少感染，降低皮膚水腫壞死幾率，提高皮膚回植成活率。本病例中有22例在受傷后6小時進行手術清創，有10例在受傷后8-10小時內進行清創，均獲得了滿意的制皮成活療效。

負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD, VSD)于1994年由裘華德等[5]率先引入我國，并進行臨床應用及推廣。20多年來，其優良的療效已在臨床廣泛應用中得到證實：負壓封閉引流技術可增加創面及創周血液供應，改善創面微循環，促進創面血管的重建及肉芽組織生長，為皮瓣或皮片的回植成功準備了基礎條件[6]。Morykwas MJ等[7]對VSD技術進行了基礎生理機理研究后認為，應用VSD可使創面處于全封閉負壓持續引流狀態，能有效促進壞死組織、細菌或積液清除，減輕組織水腫，預防感染，而且局部負壓能降低組織充盈度及血管后負荷，降低組織間壓，改善毛細血管循環及血流速度，提高局部循環和氧含量，促進創面肉芽組織生長，提高植皮存活率，縮短創面愈合時間。Chen等[8]制作了兔耳背全層皮膚缺損創面模型，并行VSD修復研究發現，持續的負壓封閉引流能擴張創面毛細血管口徑、增加血流量、促進創面血管增生，肉芽生長，血運豐富。

本組病例均采用了皮膚原位回植聯合VSD，術后回植皮膚絕大部分一期成活，僅2例出現感染后經多次清創，行皮瓣轉移覆蓋后治愈。結合我們的臨床實踐及觀察，VSD聯合皮膚原位回植治療四肢皮膚撕脫傷，有利于回植皮片盡早重建血運，降低感染幾率，皮膚成活率，術后并發癥少，肢體外觀及功能滿意，療效確切，是治療高能量皮膚撕脫傷的一種有效手段。

[1] 黃聞，李偉人，劉寧．車禍致皮膚撕脫傷2O例治療[J]．中國全科醫學，2010，13(11)：3780．

[2] 王建,潘子翔.開放性骨折分類與治療進展[J].中國矯形外科雜志，1999,6：225.

[3] 楊明路.下肢大面積皮膚撕脫傷的特點與治療進展[J].中國骨傷，1997,10:61.

[4] 李之華,張遠貴,段冬.67例皮膚撕脫傷治療體會[J].徐州醫學院學報,2009,29(4):256-257.

[5] 裘華德．負壓封閉引流技術[M]．北京：人民衛生出版社，2003：47-64．

[6] 楊文彬，包一涵.VSD聯合地塞米松治療四肢皮膚軟組織撕脫傷46例臨床療效觀察[J].海南醫學，2012,23（20）：71-72.

[7] Morykwas MJ，Simpson J，Punger, et a1．Vacuumassisted closure：state of basic research and physiologic foundation[J]．Plast Reconstr Surg，2006，117(7Supp1)：121—126.

[8] Chen SZ，Lin XY,et a1．on wound microcircul-