經鼻無創纖維支氣管鏡在難置性氣管插管中的應用

靳志峰

【摘要】 目的 探討經鼻無創纖維支氣管鏡在難置性氣管插管中應用的可行性及臨床價值。方法 對48例難置性氣管插管患者進行經鼻纖維支氣管鏡引導下氣管插管， 觀察效果。結果 經鼻纖維支氣管鏡引導下的氣管插管均一次性成功， 平均耗時1.5 min， 無嚴重并發癥發生。插管后血氣分析結果優于插管前（P<0.05）。結論 經鼻纖維支氣管鏡在難置性氣管插管中應用操作安全、提高了一次性插管成功率、減輕患者痛苦、縮短插管時間、減少損傷、降低風險， 值得在臨床應用中推廣。

【關鍵詞】 經鼻；無創； 纖維支氣管鏡；難置性；氣管插管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.097

呼吸衰竭是一種呼吸系統的常見危重疾病， 臨床有大量資料[1]表明， 普通插管不僅難以保證快速準確地將氣管導管放入氣管中， 而且容易造成聲帶損傷、喉頭水腫。無創氣管插管常采用經口喉鏡或是經鼻纖維支氣管鏡氣管插管， 經口氣管插管常因頸椎損傷或是患者張口度減少， 舌跟下墜等原因無法實施， 操作嫻熟的經鼻纖維支氣管鏡引導下的氣管插管可在清晰視野下進行， 成功率高[2]。本科對48例難置性氣管插管患者進行借助纖維支氣管鏡下的氣管插管， 操作順利， 總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2011年7月～2012年10月收治的48例難置性氣管置管患者， 男35例、女13例， 年齡48～86歲， 平均年齡（65.2±11.9）歲， 因呼吸困難加重而收治， 所有患者診斷均符合中華醫學會呼吸病學分會2007年慢性阻塞性肺疾病診治指南[3]中的《慢性阻塞性肺疾病診斷標準》， 具有有創機械通氣適應證[4]。病史回顧及氣管插管困難具體原因分析：頸椎骨折10例， 慢性阻塞性肺疾病合并肥胖頸項短8例， 因爆炸傷導致氣管斷裂2例， 鼻咽癌放療后遺癥張口受限（張口度<2 cm）3例， 頸部巨大腫塊壓迫致氣管偏移呼吸困難4例， 頜面部重度燒傷瘢痕攣縮致頭后仰受限3例， 強直性脊柱炎脊柱側彎3例， 氣管內腫物6例， 氣管炎癥肉芽腫狹窄2例， 胸廓嚴重畸形合并肺心病6例， 嚴重顏面部外傷1例。聲門顯露程度分級[5]：Ⅰ級：聲門完全顯露可見前后聯合；Ⅱ級：聲門部分顯露， 僅見聲門后聯合；Ⅲ級：僅見會厭尖端或會厭， 但不能顯露聲門；Ⅳ級：聲門及會厭均不能顯露。所有患者聲門顯露分級為Ⅲ、Ⅳ級。

1. 2 方法 患者取仰臥位， 開放靜脈進行心電圖（ECG ）、血壓（BP ）、心率（HR ）、呼吸（RR）、動脈血氧飽和度（SaO2）監測。纖維支氣管鏡型號為Olympus BF-P60， 用硅油均勻涂抹纖維支氣管鏡干及氣管導管， 調試好纖維支氣管鏡待用。選擇較通暢的一側鼻腔， 滴入數滴麻黃素以收縮血管、擴張鼻腔， 減少鼻出血的發生；2%利多卡因注射液噴霧鼻腔及咽喉部， 減少插管過程的刺激性及對循環呼吸的影響， 提高患者的配合度。患者用面罩充分吸氧后準備開始纖維支氣管鏡引導氣管插管。將氣管導管套于纖維支氣管鏡之外， 緊固在其近端， 開始插管， 纖維支氣管鏡插到喉頭上方時， 調節纖維支氣管鏡鏡頭方向以尋找聲門， 邊操作邊吸凈鼻腔、咽喉及氣道分泌物， 待看到聲門后經活檢孔注入2%利多卡因2～4 ml作充分局部麻醉， 患者吸氣瞬間時聲門開放， 將纖維支氣管鏡插入聲門， 氣管導管順勢沿纖維支氣管鏡進入氣管， 借助纖維支氣管鏡觀察將氣管套管前端準確放置于隆突上2.5～3.5 cm處， 操作者退出纖維支氣管鏡， 同時將氣囊注氣。用膠布將氣管導管固定牢固后連接簡易呼吸器通氣， 待血氧飽和度上升至>90%時， 再次置入纖維支氣管鏡， 吸凈氣道分泌物， 并確定氣管導管的位置。記錄插管耗時、并發癥、插管前后4 h血氣分析結果。

1. 3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

48例患者均一次性操作成功， 耗時30 s～2 min， 平均耗時1.5 min。操作過程無患者有嚴重的咽喉損傷、出血、聲帶水腫、喉痙攣并發癥發生， 無一例誤入食管， 4例患者發生鼻黏膜出血， 短時間后自行止血。插管后患者血氣分析結果：動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、SaO2均優于插管前（P<0.05）。見表1。

3 討論

呼吸衰竭患者的救治經常需要機械通氣， 機械通氣成功取決于建立人工氣道、確保呼吸道通暢[6]。氣道建立分有創的氣管切開， 無創的經口喉鏡引導和經鼻纖維支氣管鏡引導三種方式。氣管切開存在創傷大、并發癥多、搶救時易受操作條件限制， 往往無法實施緊急置管， 并且導管拔除后可刺激瘢痕生成而導致氣管狹窄， 再插管難度增大。頸椎骨折患者， 口腔頜面部燒傷瘢痕形成患者無法完成下頜抬起配合經口氣管插管；鼻咽癌放療后口腔打開困難， 顏面部嚴重燒傷， 頸部巨大腫塊致張口困難氣管偏移患者因口腔操作空間小無法進行氣管插管操作；氣管外傷斷裂、氣管腫物、氣管炎性肉芽腫、胸廓畸形、氣管側彎患者因氣管解剖學形態差異無法進行經口喉鏡引導氣管插管。

經鼻纖維支氣管鏡引導下的氣管插管具有以下優點：①插管成功率高， 插管時間短。纖維支氣管鏡較細、柔軟、可彎曲， 纖維支氣管鏡引導下氣管插管使得插管的視野清晰， 插管過程中不斷調整纖維支氣管鏡， 使得操作者清晰看到聲門等結構， 邊插管邊通過操作孔負壓吸引氣道分泌物， 克服了盲目插管過程中的視野不清晰問題， 降低了插管的難度。對于氣管插管困難的患者， 只能采取纖維支氣管鏡引導下的氣管插管， 別無選擇。②減輕痛苦、減少損傷。纖維支氣管鏡引導下的氣管插管可回避口腔、咽喉等軟組織損傷， 避免水腫影響呼吸以及不適感；同時經纖維支氣管鏡對局部進行充分表面麻醉， 患者具有良好的耐受性， 減少了纖維支氣管鏡進入氣管時以及氣管導管進入氣管時帶來的巨大刺激。本研究所有患者整個插管過程均在清醒狀態下進行。③精確化導管位置。經纖維支氣管鏡引導下的氣管插管可清晰觀察導管的位置， 精確測量氣管導管末端和隆突之間的距離， 降低了誤入食管的幾率。④操作風險小。借助纖維支氣管鏡經鼻氣管插管對患者刺激小， 一次性成功插管率高， 降低反復插管， 本研究無引起急性心血管事件、喉頭水腫、軟組織黏膜損傷出血、腫脹、支氣管痙攣以及由此引發的呼吸窘迫， 無頸椎脫位、牙齒脫落發生。僅有鼻黏膜出血患者， 短時間內自行止血。⑤氣道建立成功后氧分壓提高， 二氧化碳分壓降低， 血氧飽和度提高。

綜上所述， 經鼻纖維支氣管鏡引導下的氣管插管要求醫患之間要詳細溝通， 互相配合， 鼻黏膜收斂， 表面麻醉， 喉、聲門部的表面麻醉充分， 纖維支氣管鏡鏡頭的石蠟油潤滑以不影響鏡頭清晰度為上限， 心電監護密切監控， 氣道分泌物及時吸出， 上呼吸道解剖空間結構的熟練掌握。氣管建立成功及時氣囊給氧， 以免氣道阻塞時間長。建立在這些基礎上的經鼻纖維支氣管鏡引導下的氣管插管在臨床難置性氣管插管中有臨床應用推廣價值。

參考文獻

[1] 胡會民.困難氣道纖維支氣管鏡引導經鼻插管127例總結.醫藥論壇雜志， 2011， 32（12）：75-77.

[2] Halligan M， ChartersP. A clinical evaluation of the Bonfils Intubation Fibrescope. Anaesthesia， 2003（58）：1087-1091.

[3] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）.中華結核和呼吸雜志， 2007， 30（1）：8-17.

[4] 中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南（2007）.中國危重病急救醫學， 2007， 16（9）：513-518.

[5] 薛富善.現代呼吸道管理學.鄭州：鄭州大學出版社， 2002：723.

[6] 賀學強， 林鴻， 黎光強， 等.纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管在呼吸道危重癥的急救應用分析.臨床肺科雜志， 2011（1）：16.

[收稿日期：2015-12-08]