Morton神經瘤手術治療的臨床觀察

霍鋒

【摘要】 目的 探討莫氏（Morton）神經瘤的手術治療效果。方法 分析進行手術的20例Morton神經瘤患者的病歷資料， 總結Morton神經瘤的診斷和常見治療方法。結果 20例手術患者中， 近期療效：14例治愈， 5例好轉， 1例無效；遠期療效：17例治愈， 2例好轉， 1例無效；近、遠期療效比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。結論 目前對Morton神經瘤采取手術治療效果良好， 值得推廣應用。

【關鍵詞】 莫氏神經瘤；跖間神經瘤；超聲診斷；手術治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.081

Morton神經瘤（莫氏神經瘤）又稱跖間神經瘤， 為一組跖總神經的趾間分支在多種因素的作用下發生壓迫或炎癥刺激而造成的局限性退行性伴纖維組織增生的足部病變[1]。其臨床癥狀常表現為足第3、4跖間燒灼樣、刀割樣疼痛， 疼痛可放射至足趾， 偶見麻木感或感覺異常。通常神經瘤的數量每足只有1個， 多發罕見。本病發病原因目前尚未確切闡明， 可能與穿著高跟鞋、外傷、占位性病變、滑囊炎、關節炎、扁平足、外翻足等有密切關系。本病的治療方法包括非手術治療和手術治療。保守治療包括局部封閉、注射硬化劑、口服非甾體抗炎藥等， 但保守治療主要針對輕癥患者， 療效較為有限[2]。手術治療主要包括神經松解術和神經切除術， 是目前較為有效可靠的治療方法。現將本院接診的20例Morton神經瘤患者資料進行分析， 總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 1990年1月～2015年1月接診的20例Morton神經瘤患者， 男3例， 女17例。年齡24～67歲， 平均年齡（46±7.5）歲。19例發生在第3、4趾骨間， 1例發生在第2、3趾骨間。未見發生于其他部位或多處發生者。

1. 2 診斷標準 患者主訴前足疼痛麻木， 趾蹼觸診可觸及團塊， 相鄰兩趾局部皮膚感覺出現差異， 超聲檢查可見跖骨頭處橢圓形低回聲結節。

1. 3 手術指征 經局部封閉、注射硬化劑、口服非甾體抗炎藥等保守治療后3個月內無顯著緩解者應采取手術治療[3]。

1. 4 手術方法 患者行局部麻醉， 手術入路選擇足背部跖骨間縱行2～3 cm切口， 國外尚有選擇足底部入路者， 因該入路常遺留承重面瘢痕而引起疼痛或麻木， 故不采用。在離斷跖間橫韌帶后， 行跖總神經松解術， 消除周圍組織粘連， 并觀察跖總神經， 如跖總神經出現膨大增粗或瘤體， 則行神經切除術。在神經切除術過程中注意保護肌腱、趾總動脈以及由腓淺神經向足背側走行的感覺分支， 在分離跖間神經上方血管后， 應注意繼續向肢體遠端分離至趾足底固有神經兩趾交叉處， 并將趾足底固有神經向遠端輕輕牽拉， 使其有一定張力。后在瘤體近側端在張力存在的情況下切除瘤體， 這樣做的目的是完整切除病變部位， 避免殘余。術后應限制行走活動3 d， 注意保護切口避免感染， 2周后拆線。

1. 5 療效判定標準 治愈：癥狀完全緩解；好轉：癥狀有所緩解， 但有一定程度的疼痛和麻木感；無效：癥狀沒有任何緩解。

1. 6 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。等級計數資料以率（%）表示， 采用Ridit檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

術后遠期與近期療效比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

注：與近期療效比較， U=0.78， P>0.05

3 討論

Morton神經瘤是由Durtlacher于1845年首先報道， 并由Thomas Morton于1876年進一步歸納總結并命名的， 隨著時間的推移， 對于該病的認識逐漸加深， 直至上世紀80年代， 明確的認識到該病是一種由于跖間神經受各種因素包括跖神經受到卡壓等共同作用產生的非腫瘤性退行性病變。該病存在諸多的誘因， 如長期穿著高跟鞋造成前足壓力增加， 這可能是女性患者多于男性的原因之一。外傷、扁平足、關節炎等病理性因素， 另外還有從事某些類型的體育運動或職業也有可能誘發本病。常見于成年女性， 患者性別比男∶女約為1∶9[4]。

從解剖學和病理生理學角度來看， 足部神經的分支特點是跖間總神經在相鄰跖骨間沿跖骨向遠端走行而后經跖間橫韌帶下方分叉形成足底固有神經。該處的跖間橫韌帶受到外力刺激作用對本病的發生發展產生重要的影響， 在不同受力狀態下， 該韌帶會呈現不同的松緊程度的變化。在進行神經松解術時切開該韌帶應注意避免將其完全離斷， 注意保護于韌帶兩側走行的蚓狀肌腱。另外在外力對神經纖維持續作用下， 神經周圍血管出現缺血增生， 神經細胞周圍成纖維細胞增生， 神經細胞出現不同程度的水腫、硬化、纖維化以及脫髓鞘現象。神經細胞內可出現嗜酸性晶體析出， 神經細胞的軸突受損尤為嚴重， 可出現水腫和壞死。除物理因素作用外， 神經細胞周圍還可出現大量P物質（SP）、降鈣素基因相關肽（CGRP）、神經肽Y等致痛性物質， 以及大量的其他炎性物質， 這些因素共同對本病的產生和發展起到了推動作用。

關于本病的診斷， 根據患者的癥狀和體征綜合分析， 在排除其他足部疾病包括跖間滑囊炎、腱鞘囊腫、纖維瘤、結節性筋膜炎、神經鞘瘤以及腱鞘巨細胞瘤等后予以確診。患者早期常主訴跖骨遠端輕度不適或感覺異常， 隨病情發展， 可出現沿一支或多支足部神經向足趾的突然性放射性疼痛， 在穿緊窄鞋子時可加重。進而出現疼痛加劇、感覺麻木減退、可出現夜間疼痛醒來的現象， 患者為減輕疼痛， 有時可遇到光腳來就診的情況。體格檢查時可見足部皮膚汗少干燥， 跖骨間隙壓痛， 觸診時可觸及團塊， 受累跖總神經及其相鄰區域皮膚感覺減退， 并應注意跖骨痛是否隨關節伸屈的變化而出現加重和減輕。橫足擠壓征可引出。關于Morton神經瘤的影像學檢查， 目前首選B超檢查， 并可直接借助于超聲引導下的酒精注射（ultrasonography-guided alcohol injection）進行治療， 但受到目前超聲介入治療普及程度的限制， 本院僅借助B超進行該病的診斷。B超檢查對于該病具有高度敏感性， 據報道可達95%～98%， 但對于直徑<3 mm的Morton神經瘤， MRI的敏感性優于B超， 故在處理可能為微小Morton神經瘤的患者時， 可考慮進行MRI檢查[5]。其他影像學檢查因敏感性遠低于B超， 一般不予采用。

Morton神經瘤的治療主要分為非手術治療和手術治療。非手術治療主要針對于早期輕微癥狀有一定療效， 具體方法包括注意節制足部活動， 不穿過緊過窄的鞋子， 口服非甾體抗炎藥等。非手術治療具有一定的局限性， 臨床上大多數患者采用此療法往往收效甚微， 即使癥狀得到暫時緩解， 一段時間以后也很容易復發。該病的手術治療方法主要包括神經松解術和神經瘤切除術， 如病情較輕， 瘤體直徑<5 mm甚至肉眼不易觀察到的神經瘤體， 此時應僅進行神經松解術， 避免直接切除神經組織造成功能喪失。而對于直徑>5 mm的神經瘤， 則采取神經瘤切除術較為適宜。此外應注意避免對第2趾蹼進行神經瘤切除術， 此處若進行神經瘤切除術術后效果不佳。手術的入路有兩種方式即足背和足底入路， 此前兩種方式曾存在爭議， 隨著相關研究的深入， 越來越多的外科醫生選擇足背入路， 這樣可以最大程度的避免足底瘢痕疼痛的問題， 相對而言更具優勢， 故本院近年均選擇該入路方式。值得注意的是目前Morton神經瘤在國內外的一些醫院當中亦可通過B超進行診斷， 并通過超聲引導下的經皮穿刺進行介入治療， 均取得了非常滿意的效果， 每隔1周左右注射1次酒精或注射糖皮質激素（50%）混合利多卡因（25%）加布比卡因（25%）， 連續注射3～7次， 此種方法定位準確、切口小、恢復快， 是本病治療的一個新的發展方向， 但限于國內超聲介入治療普及程度尚不高， 此種方法在我國仍有待于外科醫師和超聲科醫師共同努力和推廣。另外， 國外也有通過內鏡下治療Morton神經瘤的報道， 但治療效果仍有爭議， 需要進一步的研究。

綜上所述， Morton神經瘤是引起足尖部疼痛最常見的原因之一， 手術治療效果良好， 但由于在臨床實際工作中該病受到的重視程度不夠， 以至于存在著大量的誤診和漏診， 因而Morton神經瘤應得到廣大醫療工作者更多的了解和關注。

參考文獻

[1] Hassouna H， Singh D. Mortons metatarsalgia： pathogenesis， etiology and current management. Acta Orthoepy Bels， 2005， 71（6）：646-655.

[2] 王正義.足踝外科學.北京：人民衛生出版社， 2006：514-517.

[3] 陳隆恩， 俞光榮， 張長青.實用足踝外科手術學.上海：復旦大學出版社， 2007：71-75.

[4] Quinn TJ， Jacobson JA， Craig JG， et al. Sonography of Mortons neuromas. AJR Am J Roentgenol， 2000（174）：1723-1728.

[5] Zelent Me， Kane RM， Neese DJ， et al. Minimally invasive Mortons intermetatarsal neuroma decompression. Foot Ankle Int， 2007（28）： 263-265.

[收稿日期：2015-10-16]