經額外側鎖孔入路手術切除鞍區顱咽管瘤的應用價值

王序　衛建民

【摘要】 目的 探討經額外側鎖孔入路手術切除鞍區顱咽管瘤的應用價值。方法 78例鞍區腫瘤患者， 均經額外側鎖孔入路顯微手術治療， 分析其臨床治療效果。結果 78例鞍區腫瘤患者中， 患有垂體腺瘤實施全切除術治療者22例， 實施次全切除術治療者6例， 2例患者由于腫瘤對頸內動脈產生包繞性且侵入海綿竇實施大部分切除術治療；28例患者蝶骨平臺及鞍結節腦膜瘤實施Simpson Ⅰ、Ⅱ級切除治療；20例顱咽管瘤患者中實施全切除者14 例， 次全切除者6例， 均屬于實質性。結論 經額外側鎖孔入路能夠使得鞍區結構得到充分顯現， 創傷小、出血少、患者恢復快、美觀性高等， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 額外側入路；鎖孔入路手術；鞍區；顯微外科

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.050

額外側鎖孔入路在臨床中具有創傷小、手術時間短、出血量少、并發癥少、患者恢復速度快等優勢， 應用價值較高[1]。本文選取78例鞍區腫瘤患者， 經額外側鎖孔入路手術切除治療， 效果明顯， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年1月～2013年3月收治的78例鞍區腫瘤患者， 其中男51例， 女27例；年齡15～70歲， 平均年齡（43.9±8.5）歲。患者主要臨床表現癥狀為[2]：50例患者出現視力降低、視野缺損癥狀， 66例患有頭痛癥狀， 14例出現閉經、泌乳癥狀， 12例有性功能減退癥狀， 6例存在多飲、多尿癥狀， 4例出現癲癇發作情況。患者在手術治療前均實施頭顱CT檢查， 手術完成后均通過病理學得以證實。其中垂體腺瘤癥狀者30例， 源于鞍結節與蝶骨平臺的腦膜瘤癥狀者28例， 發生顱咽管瘤癥狀者20例。所有腫瘤中最大直徑2.0～5.0 cm， 患者均無腦積水癥狀， 其中直徑<3 cm者56例， 在3～5 cm范圍者22例。

1. 2 方法 患者均采取經額外側鎖孔入路手術切除治療， 依照具體病變偏向位置對手術選取何種側入路方式進行確定， 在本研究中選用右側進行分析， 均實施氣管插管全身麻醉處理， 患者處于仰臥狀態， 固定頭架， 依照患者病變位置頭部往健側旋轉30～45°， 后仰 10～15°， 手術切口選擇為顴弓上1.0 cm發際前緣稍后方沿發際緣弧形至出鬢角大約為1.0 cm， 其長度約5.0 cm， 帽狀腱膜下實施充分游離， 在額骨角突位置由顳肌筋膜進行附著的部位進行手術切開處理， 其切口保持在2.0～3.0 cm， 使得顳肌往顳側實施有效游離一直延續到顳下線位置且將其進行翻轉并予以完全固定， 對額骨角突位置進行1個鉆孔， 應用銑刀將骨瓣銑開大約3.0 cm×2.0 cm距離， 使得骨瓣盡可能與顱底位置相貼合， 將骨瓣打開， 當前顱窩底眶緣上方位置的骨板對視野形成障礙， 則需盡可能于硬膜外磨平使得視角擴大。將硬腦膜實施仔細縫合， 將骨瓣通過顱骨鎖連接片實施有效固定， 并無需置入引流管。其皮內通過可吸收線將頭皮準確縫合。

2 結果

78例鞍區腫瘤患者中， 患有垂體腺瘤實施全切除治療者22例， 實施次全切除治療者6例， 2例患者由于腫瘤對頸內動脈形成包繞狀態且侵入到海綿竇則實施大部分切除手術予以治療；28例患者腦膜瘤患者則實施Simpson Ⅰ、Ⅱ級切除術予以治療；20例顱咽管瘤患者中實施全切除者14 例， 次全切除者6例， 均屬于實質性。手術治療后患者均出現上眼瞼腫脹癥狀， 持續3～5 d后均自然消退。患者均未出現面神經額支及眶上神經受損、腦脊液鼻漏等嚴重并發癥。36例患者在手術治療后發生多尿癥狀， 對患者應用垂體后葉素、彌凝進行治療， 此癥狀均得到一定程度改善。10例患者存在垂體功能下降情況， 經激素替代療法均得到改善。2例患者視力與術前對比無明顯改善， 2例視力降低更為嚴重， 其余患者術后視力均得到一定改善。實施次全切除術治療的6例垂體瘤患者、6例顱咽管瘤患者、部分切除2例垂體瘤患者在手術完成后3周均實施伽瑪刀治療。患者均予以3個月～4年的隨訪， 1例因其他疾病而死亡， 定期對頭顱實施MRI檢查， 腫瘤復發者8例， 其中4例為顱咽管瘤， 4例為垂體腺瘤。

3 討論

顱咽管瘤屬于蝶鞍部存在的一種先天性良性腫瘤癥狀， 在顱內腫瘤中占到2.5%～4.0%。此癥狀起源點、生長方式具有多樣化且往往毗鄰較為重要的結構， 因此特殊性較為明顯， 導致顱咽管瘤在治療時存在一定難度。目前在臨床中采取外科手術是對顱咽管瘤進行治療的主要方式， 通過具有豐富手術經驗的神經外科醫師實施手術后， 其全切除率往往>90%， 死亡率通常會下降到<5%[3]。由于顯微神經外科技術、手術器械及現代影像診斷技術持續發展進步， 顯微外科手術得到較為廣泛普及， 而且內窺鏡鎖孔手術操作技術逐漸完善成熟， 使得最短手術路徑、最小程度損傷腦組織及最大限度暴露且予以全切腫瘤方式得到越來越廣泛的應用。因此按照腫瘤具體特點及手術操作者習慣選取適合入路對于手術成功具有重要作用[4]。額外側鎖孔入路一般通過前顱窩底偏外側方式進入病變位置， 與額下與翼點入路的傳統方法進行有效結合及折中具有相似性。額外側鎖孔手術切口及骨瓣靠前顱底外側， 鎖孔骨窗中心位置較為靠近前顱底及額葉外側， 不必進行大幅度牽拉或上抬額葉則能夠得到較大范圍手術操作空間。因手術切口偏至外側， 使得眶上血管及神經不會受到極其嚴重損傷， 使得感染及腦脊液鼻漏發生率明顯減少。

額外側鎖孔入路因骨窗較小， 無需去除蝶骨嵴及大量顳骨鱗部， 因此優勢較為明顯。顳肌下部自顳骨上剝離范圍明顯縮減， 手術過程中出血量減少， 術后不會出現大量顳肌萎縮癥狀；蝶骨嵴得到保留， 顳兩側所需開顱范圍明顯縮減， 確保開顱引發的骨缺損情況可以降低到最低限度；使得蝶骨嵴和外側裂投影線下的顳骨鱗部得以保留， 明顯降低眶腦膜動脈和腦膜中動脈骨溝得以顯露幾率， 由此防止不必要的出血癥狀；使得手術步驟得到縮減， 開、關顱往往能夠縮短30 min[5]。

總之， 額外側鎖孔入路具有眶上鎖孔入路與翼點入路存在的大部分優勢， 而且與傳統入路方法相比較， 創傷小、術野暴露更為充分、手術時間縮短、切口美觀性高、并發癥少、恢復速度快等。經額外側鎖孔入路手術切除鞍區顱咽管瘤效果明顯， 安全性高， 值得應用。

參考文獻

[1] 吳有志.經眉弓眶上鎖孔入路顯微手術治療前顱底和鞍區病變. 中華神經外科疾病研究雜志， 2011， 10（4）：303.

[2] 李朝顯.神經內鏡輔助眶上鎖孔入路切除鞍結節腦膜瘤.中國微創外科雜志， 2010， 10（1）：78.

[3] 成偉.鞍區顯微手術入路的研究進展.中國臨床神經外科雜志， 2011， 16（2）：119.

[4] 牟磊.眉弓區鎖孔手術的解剖學研究和臨床應用.中國微侵襲神經外科雜志， 2012， 17（3）：143.

[5] 馮子民.眶上鎖孔入路切除鞍區病變的解剖學研究及應用.中國微侵襲神經外科雜志， 2011， 16（5）：238.

[收稿日期：2015-11-19]