玻璃體切割與視網膜內界膜剝除術在治療外傷性黃斑裂孔的觀察研究

朱文魁

【摘要】 目的 研究玻璃體切割與視網膜內界膜剝除術在治療外傷性黃斑裂孔的療效。方法 28例（28眼）外傷性黃斑裂孔患者， 均采用玻璃體切割與視網膜內界膜剝除聯合術， 對手術后的情況進行分析總結。結果 所有患者均順利完成手術， 且術中術后無嚴重并發癥。患者術后視力明顯好于術前（P<0.05）。術后1個月24眼（85.71%）裂孔完成閉合， 且術后6個月未見復發。結論 玻璃體切割與視網膜內界膜剝除術聯合治療外傷性黃斑裂孔的效果較好， 在顯著提高患者的視力的同時能減少手術并發癥。

【關鍵詞】 玻璃體切割；內界膜剝除術；外傷性黃斑裂孔；研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.039

外傷性黃斑裂孔是由于外傷使眼球嚴重的震蕩或者挫傷， 引起玻璃體對視網膜切線方向牽引力造成的， 屬于黃斑裂孔的一種類型， 部分患者能夠自愈[1]， 但觀察4個月后如未能愈合， 可采用手術治療[2]。外傷性黃斑裂孔如果單純地采用玻璃體切割術， 裂孔難以愈合， 療效差。視網膜內界膜剝離術（internal limiting membrane Peeling， ILMP）在治療特發性黃斑裂孔方面已經取得較好的效果[3]， 但對外傷性黃斑裂孔的療效尚需進一步觀察。通過回顧性分析2013年3月～ 2015年6月入住本院治療的外傷性黃斑裂孔患者28例（28眼）， 采用玻璃體切割與視網膜內界膜剝離聯合術， 觀察評價患者手術前后裂孔愈合情況及視力恢復情況， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2013年3月～2015年6月入住本院治療的外傷性黃斑裂孔患者28例（28眼）， 其中男22例（22眼）， 女6例（6眼）；年齡18～56歲， 平均年齡（29.01±7.33）歲。入選標準：患者有明確眼外傷史， 通過裂隙燈、前置鏡、眼底彩照、光學相干斷層掃描等檢查確診， 外傷至手術時間為4個月～2年， 術后復查6個月以上。所有患者均為不伴其他眼部嚴重損傷的單純性黃斑裂孔患者， 排除已經在外院行激光或手術治療的患者及合并高度近視的患者。

1. 2 手術方法 所有患者的手術均由本科一位經驗豐富的眼底病專家在助手的協助下完成。采用constellation系統（愛爾康， 美國）行23G玻璃體切除術。手術前30 min， 采用復方托毗卡胺滴術眼液進行滴眼散瞳， 2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合液3.5 ml做球后阻滯麻醉， 進行標準玻切三通道切口， 先切除中心及周邊玻璃體， 再完成玻璃體后脫離， 在曲安奈德輔助下完全切除玻璃體后皮質。注入吲哚菁綠至后極部60 s染色內界膜， 內界膜剝離范圍從裂孔緣至上下血管弓附近， 氣液交換后填充16% C2F6氣體。術后俯臥位2周。

1. 3 術后處理及療效觀察 手術后采用典必殊滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴眼防止感染。術后隨訪6個月以上， 每次復查時， 詳細記錄術眼最佳矯正視力、眼壓、OCT檢查結果及并發癥情況。采用對數視力表測試患者的最佳矯正視力， 以視力提升2行及以上認為視力有提高， 下降2行及以上認為視力下降， 其他情況視為視力不變。術后1周玻璃體內氣體部分吸收， 經眼底檢查可見黃斑區時開始每次復查行OCT檢查。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 一般狀況 所有患眼均順利完成手術， 術中未出現嚴重并發癥。由于研究對象為外傷患者， 年齡大多較年輕， 全身情況較好， 術中及術后未見明顯的全身不良反應。

2. 2 視力 患者術前平均視力（0.086±0.101）， 術后6個月平均視力（0.202±0.171）， 術后視力明顯好于術前， 差異有統計學意義（P=0.02<0.05）。術后6個月最佳矯正視力提高的有19眼， 提高率為67.86%。

2. 3 裂孔愈合情況 術后1個月24眼（85.71%）裂孔完全閉合， 且術后6個月未見復發。另4眼裂孔術后6個月始終未閉， 最終視力均<0.1， 期間多次復查OCT， 未見裂孔有開放趨勢， 給予裂孔激光治療， 裂孔周圍貼附良好。

2. 4 術后并發癥 有4例患者術后有晶狀體后囊下皮質混濁現象， 及時加強體位監督后， 癥狀基本緩解。手術中發現視網膜其他區域有裂孔的均及時采用激光封閉， 手術后無視網膜脫離患者。此外， 所有患者均無眼內炎、繼發青光眼等其他嚴重并發癥。

3 討論

在閉合性眼外傷病例中， 外傷性黃斑裂孔的發病率占1.4%[4]， 其確切的發生機制目前還存在爭議。大多人認為外傷性黃斑裂孔的形成有兩種不同的機制：①眼球震蕩造成視網膜的撕裂形成黃斑孔， 傷后可立即出現視力急性下降；②傷后黃斑孔并未馬上形成， 而是由持續玻璃體黃斑牽拉力緩慢的形成， 早期為黃斑水腫， 然后囊樣變性， 最后黃斑孔形成， 視力逐漸下降[5]。

目前， 黃斑裂孔患者雖然可以通過玻璃體切除術結合膨脹氣體填充技術， 促進裂孔愈合， 視網膜神經纖維層逐漸修復， 來實現視力改善[6]， 但是， 對于外傷性黃斑裂孔的患者僅采用玻璃體切除術療效欠佳[7]。也有研究者采用手術過程中結合使用生物組織粘合劑、生長因子、自體血清及自體濃縮血小板等物質來提高黃斑裂孔閉合率， 高達95%以上。但是目前各種粘合劑、生長因子并無商品化產品， 自體濃縮血小板使用步驟繁瑣， 因此需要探索新的手術方式提高外傷性黃斑裂孔的治療效果。

單純的玻璃體切除術治療外傷性黃斑裂孔之所以效果欠佳， 可能是因為裂孔切線方向牽引并未解除， 近期很多報道稱內界膜剝除術可以提高黃斑裂孔愈合率[8]。本研究在未應用其他輔助治療的前提下采用玻璃體切割與視網膜內界膜剝除術聯合， 取得了良好的治療效果。經手術治療后1個月85.71%的患者黃斑裂孔愈合， 術后6個月視力較術前明顯提高， 無嚴重的手術并發癥。

綜上所述， 玻璃體切割與內界膜剝除聯合術在治療外傷性黃斑裂孔療效方面是明確可靠的， 可在顯著提高患者的視力的同時減少手術并發癥。

參考文獻

[1] Sanjay S， Yeo TK， Au Eong KG. Spontaneous closure of traumatic macular hole. Sand J Ophthalmol， 2012， 26（3）：343-345.

[2] 姜燕榮， 工佳艷， 黎曉新.特發性黃斑裂孔與外傷性黃斑裂孔玻璃體切割于術治療預后差異比較.中華眼底病雜志， 2010， 26（6）：505-508.

[3] 劉玉君， 郭小建.玻璃體切除術聯合內界膜剝除治療特發性黃斑裂孔.國際眼科雜志， 2009， 9（6）：1179-1181.

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[7] Qu J， Zhao M， Jiang Y， et al. Vitrectomy outcomes in eyes with high myopic macular holewithout retinal detachment. Retina， 2012， 32（2）：275-280.

[8] 趙明威， 黎曉新， 呂永順， 等.玻璃體切除聯合自體濃縮血小板封孔治療特發性黃斑裂孔的療效觀察.中華眼科雜志， 1998， 34（4）：260-263.

[收稿日期：2015-11-11]