玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫

方明喜，吳彬彬，賈海鏡

作者單位：(464000)中國河南省信陽市第三人民醫(yī)院眼科

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·臨床研究·

玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫

方明喜，吳彬彬，賈海鏡

作者單位：(464000)中國河南省信陽市第三人民醫(yī)院眼科

Citation:Fang MX, Wu BB, Jia HJ.Efficacy of intravitreal injection of Bevacizumab with laser photocoagulation for diabetic macular edema.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):909-911

摘要

目的：探究玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療糖尿病黃斑水腫的治療效果以及分析此方法的安全性。

方法：選取2014-02/2015-03期間于我院確診并治療的69例82眼糖尿病黃斑水腫，隨機(jī)平均分為對(duì)照組與觀察組，每組41眼。觀察組患者行玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療，對(duì)照組行單純視網(wǎng)膜激光光凝治療。治療后觀察并對(duì)比兩組患者最佳矯正視力情況(BCVA)、黃斑中心凹厚度(CMT)、熒光素眼底血管造影改變(FFA)以及眼壓變化等并發(fā)癥情況。

結(jié)果：觀察組于治療后1、3、6mo BCVA、CMT較治療前有明顯改善(P<0.05)；對(duì)照組治療前后BCVA未見明顯提高(P>0.05)，CMT較治療前有所降低(P<0.05)，但FFA結(jié)果6mo后反彈。觀察組較對(duì)照組在BCVA、CMT方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩組治療后1、3、6mo均未發(fā)生眼部及全身性并發(fā)癥。

結(jié)論：玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療糖尿病黃斑水腫治療效果更優(yōu),而且基本無眼部及全身性并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：貝伐單抗；視網(wǎng)膜激光光凝；糖尿病視網(wǎng)膜病變；黃斑水腫

引用：方明喜，吳彬彬，賈海鏡.玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫.國際眼科雜志2016;16(5):909-911

0引言

近年來，隨著人們生活質(zhì)量的改善，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率逐漸升高。糖尿病性視網(wǎng)膜病影響患者的視覺功能，降低患者的生活質(zhì)量，而糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)作為其一種常見并發(fā)癥，則是導(dǎo)致其損害的重要原因[1]。隨著血管內(nèi)皮生長因子被發(fā)現(xiàn)作為DME發(fā)病機(jī)制中一種重要的介導(dǎo)因子，DME的治療方法經(jīng)逐漸改良后，玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝的方法無論對(duì)于局灶性黃斑水腫或是彌漫樣黃斑水腫均具有顯著效果?，F(xiàn)我們就于本院確診并治療的69例糖尿病黃斑水腫患者的臨床資料分析并報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取于2014-02/2015-03期間在我院確診并治療的69例82眼糖尿病黃斑水腫患者，所有患者收入時(shí)圖1觀察組中1例典型病例治療前后OCT圖像A：治療前；B：治療后1mo，黃斑水腫明顯減輕；C：治療后3mo；D：治療6mo，黃斑水腫復(fù)發(fā)。

均經(jīng)眼底熒光血管造影(FFA)檢查和黃斑光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等檢查方法的診斷[2]。本研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。并將其隨機(jī)均分為觀察組、對(duì)照組兩組：觀察組34例41眼,其中男17例21眼，女17例20眼，年齡41～78(平均55.1±14.4)歲，糖尿病史3～21(平均11.9±4.9)a；對(duì)照組35例41眼，男20例22眼，女15例19眼，年齡37～75(平均54.9±17.2)歲，糖尿病史3～25(平均12.1±4.4)a。兩組患者性別、年齡、糖尿病史等基本因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

1.2方法兩組患者行常規(guī)的降糖治療，并全程監(jiān)測(cè)血糖與血壓的情況。給予觀察組患者玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療：行視網(wǎng)膜激光光凝治療前1wk時(shí)，41例病眼行玻璃體內(nèi)貝伐單抗注射術(shù)治療。術(shù)前2h所有患者均使用鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼麻醉，并用抗生素以及生理鹽水沖洗患者結(jié)膜囊。消毒、鋪巾、開瞼后于患者角膜緣后4mm處的睫狀體平坦部垂直鞏膜面刺進(jìn)玻璃體注射1.5mg貝伐單抗，1次/mo，共需2～3次。注射后使用妥布霉素地塞米松眼膏，之后用無菌敷料塊包扎。避免貝伐單抗注射液的滲出并更好的幫助手術(shù)后的患者消腫，給予患者復(fù)方曲安奈德乳膏。需要再次注射患者原則上再次進(jìn)行FFA檢查，再次注射具體標(biāo)準(zhǔn)為:黃斑中心凹厚度(CMT)值較治療前減少不明顯，黃斑區(qū)滲漏減輕不明顯。視網(wǎng)膜激光光凝：兩組患者均使用Supra 577Y黃色激光進(jìn)行治療。光斑直徑選用100μm，并在患者黃斑外測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)閾能量。之后位于黃斑中心凹1PD直徑范圍以外避開黃斑視乳頭束的區(qū)域，使用15%負(fù)載率、3倍曝光時(shí)間約100ms且雙倍激光功率行“C”型格柵樣激光光凝治療[3]。對(duì)照組單純行視網(wǎng)膜激光光凝治療。隨訪與觀察指標(biāo)[4]：治療后1、3、6mo，對(duì)患者使用非接觸式眼壓計(jì)行基礎(chǔ)眼壓檢查，行OCT檢查，行FFA檢查，眼底觀察患者的BCVA、CMT變化以及并發(fā)癥的發(fā)生情況并與治療前檢查結(jié)果對(duì)比。FFA檢查時(shí)，早期黃斑暗區(qū)縮小，中晚期無熒光滲漏或滲漏明顯減輕為減輕，反之為水腫無改善。所有患者均由同一名眼科醫(yī)生熟練操作。

2結(jié)果

2.1 BCVA變化情況治療后1、3、6mo，觀察組患者BCVA較治療前有明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組患者變化無明顯差異(P>0.05)。觀察組臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 CMT變化情況兩組患者于治療后1、3、6mo，黃斑中心凹厚度較治療前均有明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且觀察組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)CMT均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。觀察組中出現(xiàn)1例典型病例治療過程中黃斑水腫復(fù)發(fā)，治療前至第一次黃斑水腫復(fù)發(fā)OCT圖像見圖1，后采取第二次注射未見復(fù)發(fā)。

表1兩組治療前后BCVA變化比較

組別治療前治療后1mo治療后3mo治療后6mo觀察組4.1±0.204.6±0.204.7±0.204.8±0.20對(duì)照組4.1±0.204.3±0.204.3±0.204.3±0.20 t0.222.042.524.63P>0.05<0.05<0.05<0.01

注：觀察組：行玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療；對(duì)照組：單純行視網(wǎng)膜激光光凝治療。

表2兩組治療前后CMT比較

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注：觀察組：行玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療；對(duì)照組：單純行視網(wǎng)膜激光光凝治療。

表3兩組治療后FFA比較

眼

注：觀察組：行玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療；對(duì)照組：單純行視網(wǎng)膜激光光凝治療。

2.3 FFA變化情況觀察組治療6mo后FFA指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且對(duì)照組患者治療后6mo出現(xiàn)反彈，見表3。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)照組治療過程中患者4例出現(xiàn)結(jié)膜下出血癥狀，數(shù)日后出血自行吸收。兩組患者眼壓于治療后1mo均有所升高，給予患者局部降眼壓藥物治療，治療后3、6mo隨訪有下降趨勢(shì)，見表4。所有患者治療后1、3、6mo均未發(fā)生青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫落、脈絡(luò)膜脫落等眼部及全身性并發(fā)癥。

3討論

糖尿病性黃斑水腫已成為一種常見的眼科疾病，其發(fā)病率高達(dá)46.7%[5]。黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制與高血糖密不可分，主要?dú)w結(jié)為血-視網(wǎng)膜屏障(BRB)的破壞[6]。BRB的破壞分為內(nèi)、外屏障兩部分[7]。內(nèi)破壞及微血管瘤滲漏或患者視網(wǎng)膜內(nèi)微血管出現(xiàn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞外液堆積于神經(jīng)纖維層及內(nèi)核層之間造成黃斑水腫[8]。外屏障的破壞導(dǎo)致脈絡(luò)膜部分的毛細(xì)血管內(nèi)的液體進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層，而視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層流向脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的液體由于色素上皮泵功能的缺失減少，加重水腫形成[9-10]。而且，BRB遭到破壞后大量的內(nèi)源性細(xì)胞因子如細(xì)胞內(nèi)皮生長因子、前列腺素等大量釋放入血,進(jìn)而造成視功能不可逆的損害[11-12]。VEGF為其中一種較為活躍的內(nèi)皮細(xì)胞因子，它誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，促進(jìn)新生血管的形成，并能提高血管通透性[13]，這導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈阻塞，引發(fā)黃斑水腫以及局部出血，惡化程度加深會(huì)影響患者生活質(zhì)量甚至喪失閱讀能力[14]。

表4兩組治療前后眼壓變化比較

±s，mmHg)

注：觀察組：行玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療；對(duì)照組：單純行視網(wǎng)膜激光光凝治療。

貝伐單抗是人源化重組的可特異性結(jié)合VEGF所有同分異構(gòu)體亞型的單克隆抗體。其相對(duì)分子量較小，特異性親和力高，能高效、快速的滲透全層視網(wǎng)膜，生物利用度高并有效的減弱黃斑水腫的程度。在DME的治療過程中，視網(wǎng)膜激光光凝治療作用于視網(wǎng)膜色素上皮，可直接破壞視網(wǎng)膜的耗氧細(xì)胞，降低病變區(qū)域的耗氧量，緩解因水腫造成的缺氧。同時(shí)，光凝使視網(wǎng)膜變薄，便于脈絡(luò)膜對(duì)于視網(wǎng)膜營養(yǎng)的輸入，減少流向組織間隙的液體，進(jìn)而改善黃斑水腫的情況，且熱能傳導(dǎo)受限，對(duì)于周圍組織的損傷有限[15]。本試驗(yàn)中觀察組患者于治療后1、3、6mo隨訪時(shí)CMT和BCVA均較治療前有明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)照組患者于治療后1、3、6mo CMT方面較治療前好轉(zhuǎn)，但是BCVA方面無明顯提高，且FFA檢查結(jié)果于治療后6mo反彈。在BCVA、CMT方面觀察組患者均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，且兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，玻璃體內(nèi)注射貝伐單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療糖尿病黃斑水腫治療效果更優(yōu),而且基本無眼部及全身性并發(fā)癥，具有較高安全性。

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Efficacy of intravitreal injection of Bevacizumab with laser photocoagulation for diabetic macular edema

Ming-Xi Fang, Bin-Bin Wu, Hai-Jing Jia

Department of Ophthalmology,Xinyang Third People’s Hospital, Xinyang 464000, Henan Province, China

Correspondence to:Ming-Xi Fang. Department of Ophthalmology, Xinyang Third People’s Hospital, Xinyang 464000, Henan Province, China. 18072538877@163.com

Received：2015-12-27Accepted：2016-04-14

Abstract

?AIM:To study the therapeutic effect of intravitreal injection of Bevacizumab combined with laser photocoagulation for diabetic macular edema.

?METHODS:Sixty-nine cases(82 eyes) with diabetic macular edema in our hospital form February 2014 to March 2015 were selected and they were randomly divided into two groups(41 eyes in each group).The observation group were given the combination treatment with intravitreal injection of bevacizumab and laser photocoagulation. The control group was given the laser photocoagulation only. The best corrected visual acuity(BCVA)，the central macular thickness(CMT)，the results of fundus fluorescein angiography (FFA) ，and the intraocular pressure between two groups were observed and compared.

?RESULTS:BCVA and CMT of the observation group became better at 1，3 and 6mo after treatment(P<0.05).BCVA of the control group had no changes(P>0.05) and CMT decreased at 1，3 and 6mo (P<0.05) , but the result of FFA rebounded at 6mo. There were significant differences between two groups on BCVA and CMT after treatment (P<0.05). None of patients in two groups got any local or systemic complication at 1，3 and 6mo after treatment.

?CONCLUSION:Intravitreal injection of bevacizumab combined with laser photocoagulation for diabetic macular edema is much more effective and has less complication .It is worth promoting in clinical application.

KEYWORDS:?bevacizumab;laser photocoagulation;diabetic retinopathy;macular edema

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.29

收稿日期：2015-12-27 修回日期： 2016-04-14

通訊作者：方明喜.18072538877@163.com

作者簡介：方明喜，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：眼科臨床。