黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術治療原發性嬰幼兒型青光眼

于　泳，曹　蕾，劉晨偉，李露瑤，聶慶珠

作者單位：(110004)中國遼寧省沈陽市，中國醫科大學附屬盛京醫院眼科

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·臨床研究·

黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術治療原發性嬰幼兒型青光眼

于泳，曹蕾，劉晨偉，李露瑤，聶慶珠

作者單位：(110004)中國遼寧省沈陽市，中國醫科大學附屬盛京醫院眼科

Citation:Yu Y, Cao L, Liu CW,etal. Clinical effect of viscocanalostomy with 90°trabeculotomy for primary congenital glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):878-882

摘要

目的：評價黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術治療原發性嬰幼兒型青光眼(primary congenital glaucoma，PCG)的臨床療效。

方法：采用前瞻性隨機對照臨床試驗研究, 將37例50眼首次行手術治療的原發性嬰幼兒型青光眼患者分為兩組,試驗組25眼行黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術;對照組25眼行180°小梁切開術。觀察比較的指標包括：術前及術后眼內壓(intraocular pressure，IOP)、角膜直徑、杯/盤比(C/D)，隨訪時間點為1wk,1、3、6mo。患兒均在水合氯醛灌腸下用Schiots眼壓計測量眼壓、用雙腳圓規測量角膜的橫徑，用檢眼鏡記錄眼底杯盤比值。

結果：術后隨訪6mo，黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術組術后1wk，1、3、6mo的平均眼壓分別為7.51±3.68、11.79±1.84、13.97±2.76、14.51±0.97mmHg，180°小梁切開術組分別為8.47±2.66、13.88±6.32、15.74±3.20、16.51±2.44mmHg,均較術前眼壓30.74±4.68、31.96±5.15mmHg明顯降低，差異均有顯著統計學意義(P<0.01);黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術組術后3mo平均角膜橫徑較術前明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)；術后22眼的杯盤比減小，28眼的杯盤比不進展。手術成功者其杯/盤比值明顯減小(術前0.72±0.19,術后0.60±0.24,P=0.007)；患者50眼中,術中前房出血11眼(22%),前房是否出血與術后眼壓降低情況無關。余患者術后均未出現無淺前房、低眼壓、角膜后彈力膜脫離、脈絡膜脫離、玻璃體脫出、虹膜粘連及眼內感染等并發癥。

結論：黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術治療原發性嬰幼兒型青光眼，具有術后眼壓控制效果好，術后并發癥發生率低,安全性高的特點。

關鍵詞：原發性嬰幼兒型青光眼;黏彈物質小管擴張術；小梁切開術；眼內壓

引用：于泳，曹蕾，劉晨偉，等.黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術治療原發性嬰幼兒型青光眼.國際眼科雜志2016;16(5):878-882

0引言

先天性青光眼(congenital glaucoma)俗稱水眼(hydrophthalmia),由于胚胎發育異常，房角結構先天變異而致房水排出障礙所引起的青光眼[1-2]。先天性青光眼是兒童致盲的主要原因之一。原發性嬰幼兒型青光眼主要表現為：畏光、流淚和眼瞼痙攣；角膜水腫，增大和后彈力層破裂；眼球增大，前房加深和軸性近視，眼內壓力增高，視盤萎縮和凹陷擴大[3-5]。近年來，先天性青光眼手術治療國內外已經取得很大進展，但對于先天性青光眼手術各種術式，遠沒有達到標準化和完美的效果，因此，各種改進都是可以接受的(但要符合倫理，以患者為中心)。手術治療是原發性嬰幼兒型青光眼的首選治療[4]。通常采用房角切開術和外路小梁切開術，但部分患者術后眼壓控制不佳而需二次手術，且前房出血等并發癥發生率高。黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術治療原發性嬰幼兒型青光眼，符合其病理特點。黏小管切開及擴張的外引流和小梁切開病理小梁組織的內引流雙重作用增加了降眼壓強度,這是其他方式不能做到的，同時大大降低了前房出血、虹膜損傷、玻璃體脫出、淺前房、虹膜粘連、眼內感染、濾過口瘢痕形成等并發癥發生的可能[6-8]。本研究探討原發性嬰幼兒型青光眼的治療方案，以期為臨床上對原發性嬰幼兒型青光眼的治療提供參考和幫助。現將我院眼科從2010年起采用黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術治療原發性嬰幼兒型青光眼,并長期隨訪資料，分析結果總結如下。

1對象和方法

1.1對象對2010-09/2012-09于中國醫科大學附屬盛京醫院眼科住院手術治療的37例50眼原發性嬰幼兒青光眼患者(圖1)，診斷標準參照1987年全國青光眼學組推薦的診斷標準，進行黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術及180°外路小梁切開術治療，最終完成隨訪37例50眼，其中試驗組18例25眼，男10例14眼,女8例11眼，其中右眼16眼，左眼9眼，術式采用黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術；對照組19例25眼，男9例12眼,女10例13眼，其中右眼11眼，左眼14眼，術式采用180°小梁切開術。患者手術時年齡12d～5歲。除外下述患者:(1)伴有其他眼部先天異常者(圖2);(2)既往有房角切開或小梁切除手術史者;(3)隨訪時間<6mo者。排除標準：同時排除先天性大角膜(角膜直徑大于14mm而無角膜水腫，Haab線是盤正常，眼壓正常)、產傷(多為單眼發病，Descement膜破裂眼壓正常或較低眼球無擴大同時伴有眼周皮膚及軟組織損傷)、深層角膜炎、淚道狹窄、高度近視等[9-10]；合并其他先天性全身及眼部疾病者；手術失敗的難治性青光眼者。入選病例標準：患兒均有畏光、流淚的癥狀。嬰兒出生后角膜水平徑正常是9～10mm，1歲時增加1mm。所以生后角膜水平徑>11mm，1歲后>12mm均提示角膜異常增大。測量角膜直徑、眼壓并詳細查眼底，若角膜已增大、視乳頭生理凹陷明顯，此時即使眼壓沒有超過25mmHg亦為手術指征。若在角膜增大、視乳頭青光眼生理凹陷及高于25mmHg的眼壓這3個因素中具備一個，最好暫不手術，每月復查一次。若眼壓高于40mmHg者其他2個癥狀缺如亦應手術。在這其中選擇0～5歲患兒，眼壓≥25mmHg，A、B組入選患者前均需進行統計學分析，即兩組患者各項指標(年齡、性別、眼壓、角膜混濁程度、角膜直徑、杯盤比、眼軸長度、臨床表現、視力等)的可比性進行比較，當P<0.05時才可作為入選病例。

圖1原發性嬰幼兒青光眼患者。

圖2S-W綜合征。

圖3用雙腳圓規測量角膜橫徑。

圖4用雙腳圓規測量角膜橫徑結果。

1.2方法

1.2.1檢查項目患者分別于術前和術后1wk；1、3、6mo在水合氯醛灌腸下用Schiots眼壓計測量眼壓、用雙腳圓規測量角膜的橫徑(圖3，4)，用檢眼鏡記錄眼底杯盤比，圖5開瞼器開瞼，上直肌縫線固定眼球，暴露手術區。

圖6辨認Schlemm管的位置，切開Schlemm管外壁。

圖7用6-0尼龍線, 從Schlemm管斷端鼻側插入到管內1cm進行探查。

圖8沿角膜緣平行方向, 將小梁切開刀插入Schlemm管內, 進入3個鐘點后, 向前房方向并平行虹膜面旋轉刀柄。

并觀察是否存在水腫，Haab線和混濁。檢查前需要與患兒家長溝通交流，征得同意后給予50g/L水合氯醛(1mL/kg)灌腸，在深度睡眠下行上述檢查。

1.2.2手術方法[11-14]全身麻醉成功后，常規消毒鋪無菌孔巾，開瞼器開瞼，上直肌縫線固定眼球，暴露手術野。做以上方穹隆部為基底的結膜瓣，暴露鞏膜，電凝止血。做約1/3鞏膜厚度的舌形表層鞏膜瓣，5mm×5mm大小，剖入透明角膜緣內1.5～2mm。做深層鞏膜瓣，在表層鞏膜瓣下的鞏膜床上做4mm×4mm大小的舌形深層鞏膜瓣切口,小心向前剖切至角膜透明緣前1.5～2.0mm處,深度以僅存Schlemm管內側壁和后彈力層為宜。自角膜緣部剪除深層鞏膜瓣，前房穿刺放出適量房水。辨認Schlemm管的位置，切開Schlemm管外壁(頂蓋)后可見房水緩慢滲漏,以顯微鑷撕除Schlemm管內側壁后可見房水滲漏明顯增多。自Schlemm管顳側斷端注入高黏彈性透明質酸鈉適量,擴張Schlemm管5次，并置于鞏膜床表面適量。用6-0尼龍線, 從Schlemm管斷端鼻側插入到管內1cm進行探查, 拔出尼龍線后，沿角膜緣平行方向，將小梁切開刀插入Schlemm管內, 進入3個鐘點后，向前房方向并平行虹膜面旋轉刀柄，切開小梁網和Schlemm管內壁，順其弧度撤刀。10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣2針,8-0可吸收縫線間斷縫合球結膜瓣。術畢予以地塞米松2.5mg球結膜下注射。結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，單眼墊遮蓋結束手術，見圖5～8。

統計學分析：應用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。手術前后的眼壓、角膜橫徑及杯/盤比值的比較采用方差分析、配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況試驗組眼壓(30.74±4.68mmHg)與對照組(31.96±5.15mmHg)比較，差異無統計學意義(t=2.099,P>0.05)；對相應的性別進行統計學分析，差異無統計學意義(χ2=3.16，P>0.05)，認為男女無明顯差異。

2.2兩組術前術后眼壓比較黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術組與180°小梁切開術組術后眼壓均較術前有顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術組比180°小梁切開術組眼壓降低更顯著，經統計學分析，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1wk時眼壓平均值最低，以后逐漸升高，至3mo時趨于平穩，見表1，圖9。

2.3試驗組術前術后角膜橫徑分析黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術組術前、術后1wk，1、3、6mo的角膜橫徑分別為13.03±0.85、13.01±0.83、12.87±1.10、11.22±0.79、11.21±0.81mm，術后3mo內的角膜橫徑比較無顯著性統計學差異(P>0.05),而隨時間推移，術后3、6mo角膜橫徑較術前有顯著性統計學差異(t=2.254、2.213，P=0.037、0.024)。

表1術前術后兩組IOP值比較

，mmHg)

注：試驗組：黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術組；對照組：180°小梁切開術組。

圖9兩組IOP值的變化試驗組：黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術組；對照組：180°小梁切開術組。

2.4術前術后杯盤比分析術后22眼的杯盤比減小，28眼的杯盤比不進展。手術成功者其杯/盤比值明顯減小(術前0.72±0.19,術后0.60±0.24),術前術后比較，差異有統計學意義(t=8.55，P=0.007)。

2.5術中術后并發癥患者50眼中,術中前房出血11眼(22%),前房是否出血與術后眼壓降低情況無關。余患者術后均未出現無淺前房、低眼壓、角膜后彈力膜脫離、脈絡膜脫離、玻璃體脫出、虹膜粘連及眼內感染等并發癥。

3討論

原發性先天性青光眼是指由于胚胎發育異常,房角結構先天變異而致房水排出障礙所引起的青光眼。其眼壓升高的機制是由于房角發育異常所致,但各種學說尚存大量爭議[15]。Barkan認為是由于前房角覆蓋一層無滲透的薄膜,阻礙房水排出造成。Maumenee則認為,在房角發育的過程中,鞏膜突發育不全,睫狀肌縱行纖維異常附著于小梁網,當肌肉收縮時,使小梁薄板緊密,小梁間隙封閉,Schlemm管萎縮,引起房水排出阻力增加，由以上先天性發育異常,導致房水回流障礙,患兒眼壓升高,出現先天性青光眼的一系列臨床表現[16-18]。

經典黏小管切開術屬于非穿透性小梁手術,其抗青光眼的原理是術中將深層鞏膜瓣與外部小梁組織切除,切開Schlemm管并去除其內壁,降低了房水流出的阻力。本組病例我們采取改良黏小管切開術，傳統的黏小管切開術強調密縫淺層鞏膜瓣(5針)，手術后無結膜濾過泡，而我們在該手術中縫合鞏膜瓣時僅在頂角間2針，手術后出現彌散、隆起的結膜濾過泡，這樣就增加了房水的引流途徑，具有內外引流的降眼壓途徑，故降低眼壓的效果好[19-20]。

小梁切開術操作相對簡便,它的大部分操作和小梁切除術相似, 術中不需要特殊的前房角鏡。同時，小梁切開術不受角膜透明度的影響，對有角膜水腫、角膜瘢痕混濁的患者同樣適用。然而90°小梁切開術相對于180°小梁切開術，大大減少了前方出血、晶狀體的損傷、虹膜損傷、前房不形成等并發癥的發生[21-23]。

黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術治療原發性嬰幼兒型青光眼，符合其病理特點。黏小管切開及擴張的外引流和小梁切開病理小梁組織的內引流雙重作用增加了降眼壓強度,這是其他方式不能做到的，同時大大降低了前房出血、虹膜損傷、玻璃體脫出、淺前房、虹膜粘連、眼內感染、濾過口瘢痕形成等并發癥發生的可能。

本研究將黏彈物質小管擴張術有效地與90°小梁切開術聯合起來，具有內外引流兼顧，術后降壓效果好；與傳統小梁切開術相比,術后反應輕，手術并發癥少的優點。由于該術式需要較高的手術技巧，手術由具備扎實的顯微手術基礎，能夠熟練掌握小梁切除、小梁切開等抗青光眼手術，熟悉房角解剖，術中能正確辨認Schlemm管的同一術者完成，這樣減少了由于術者不同而造成的偏倚。

我們的研究在6mo的隨訪期內，黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術組具有術后眼壓控制良好、平穩，并發癥發生率低的特點。術后1wk時的眼壓平均值最低，我們考慮是由于這時濾過道瘢痕化、纖維化尚未開始。以往的先天性青光眼各種術式失敗的主要原因是濾過道瘢痕化、纖維化。從術后3mo起，眼壓開始處于較低水平的穩定狀態(與術前相比P<0.05)。我們的研究中黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術組手術成功率高不僅歸因于增加了房水引流的途徑，而且黏彈劑的抗濾過泡纖維化、瘢痕化也在其中起到協同作用。研究表明：透明質酸鈉具有以下特點：抗原性低，生物相容性好，降解時間長，可清除炎性細胞，減輕炎癥反應，來源豐富，保存方便。而黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術組使用透明質酸鈉能夠防止手術區的血管再生，抑制術后濾過道的纖維增生和瘢痕形成，保持濾過道的通暢，以提高手術成功率。按手術成功標準，除眼壓外，杯盤比、角膜橫徑亦是重要的指標之一，本研究手術成功者角膜橫徑及杯盤比數值術前比術后減小，因為眼壓的良好控制，角膜擴張程度也隨之緩解，3mo內解剖結構變化不明顯，而隨時間推移角膜橫徑及杯盤比數值較術前有顯著性統計學差異(P<0.05)；部分杯盤比術前術后差異無顯著意義，考慮與視神經損害不可逆直接相關。術后6mo的隨訪期內，并未出現低眼壓、前房不形成以及脈絡膜脫離等術后早期即出現的并發癥。傳統的180°小梁切開術在行兩次90°小梁切開時前房出血較單純90°小梁切開明顯，前房消失的可能性大，術后前房反應重。黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術作為一種新的抗先天性青光眼的手術方式，與傳統的180°小梁切開術相比，黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術在治療原發性先天性青光眼方面，無論是近期降眼壓，還是長期成功率，都有較好的效果，而在手術安全性和術后并發癥方面有著明顯的優勢，可認為是治療先天性青光眼理想術式之一，但改良黏小管切開術還需要前瞻性隨機對照臨床研究評價其遠期的臨床療效。

黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術作為一種新的治療原發性嬰幼兒型青光眼的手術方式，與傳統的小梁切開術相比，在降低眼壓、手術安全性和減少術后并發癥方面都有著明顯的優勢。因此，可認為該術式是治療原發性嬰幼兒型青光眼的理想術式之一。

原發性嬰幼兒型青光眼的病因及發病機制較為復雜。目前認為手術治療至關重要，而其中房角切開術或小梁切開術是當前的主流術式，而有關黏彈物質小管擴張術聯合90°小梁切開術用于原發性嬰幼兒型青光眼的研究迄今文獻報道極少報道，且為病例數所限，均未做統計學分析，本研究是國內首次將其進行規范的統計學處理。另外，因為該術式更能增加房水流出的自然通道，為原發性嬰幼兒型青光眼患兒有效地降低眼壓，控制或縮小角膜橫徑及杯/盤比及眼軸長度，減輕術后并發癥，降低原發性嬰幼兒型青光眼的致盲率，提高患兒的生存質量提供新的治療方案，這使得本次研究更有新意。

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Clinical effect of viscocanalostomy with 90°trabeculotomy for primary congenital glaucoma

Yong Yu, Lei Cao, Chen-Wei Liu, Lu-Yao Li, Qing-Zhu Nie

Department of Ophthalmology,Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, Liaoning Province, China

Correspondence to:Qing-Zhu Nie. Department of Ophthalmology, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, Liaoning Province, China. nieqz@sj-hospital.org

Received：2016-01-20Accepted：2016-04-14

Abstract

?AIM：To evaluate the clinical effect of viscocanalostomy combined with 90°trabeculotomy in patients with primary congenital glaucoma (PCG).

?METHODS：A total of 37 patients (50 eyes) with primary congenital glaucoma were included in the prospective and randomized trial. These patients were divided into two groups, the study group and the contral group. Viscocanalostomy combined with 90° trabeculotomy was performed in 25 eyes as the study group and 180° trabeculotomy in the other 25 eyes as the control group. The outcomes were measured respectively, including preoperative and postoperative intraocular pressure (IOP), corneal diameter and cup/disc ratio detected by Schiots tonometer, compass and ophthalmoscope respectively when patients were under sedation by chloralic hydras coloclysis. All patients were followed up at 1wk, 1, 3 and 6mo.

?RESULTS：IOP decreased respectively from preoperative 30.74±4.68mmHg in the study group and 31.96±5.15mmHg in the control group to postoperative 7.51±3.68 and 8.47±2.66mmHg, 11.79±1.84 and 13.88±6.32mmHg, 13.97±2.76 and 15.74±3.20mmHg, 14.51±0.97 and 16.51±2.44mmHg at 1wk, 1, 3 and 6mo. The differences were statistically significant (P<0.01).The postoperative corneal diameter of study group decreased significantly at 3mo after operation (P<0.05). The average cup/dish ratio decreased in 22 eyes, did not progress in 28 eyes. The patients with successful operation had less cup/dish ratio (0.60±0.24) than that (0.72±0.19) before operation(P=0.007). In the 50 eyes, there was anterior chamber hemorrhage in 11 eyes (22%), which was not related to the decrease of IOP after operation. The rest patients had no complications, such as shallow anterior chamber, hypotonia, Descemet’s membrane detachment, choroidal detachment, prolapse of vitreous, synechia and intraocular infection.

?CONCLUSION：Viscocanalostomy combined with 90° trabeculotomy can improve the success rates in the patients with PCG, including lowering the postoperative mean IOP and decreasing the complication rates.

KEYWORDS:?primary congenital glaucoma; viscocanalostomy; trabeculotomy; intraocular pressure

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.21

收稿日期：2016-01-20 修回日期： 2016-04-14

通訊作者：聶慶珠，畢業于中國醫科大學，博士研究生，主任醫師，教授，研究方向：青光眼、視神經保護.nieqz@sj-hospital.org

作者簡介：于泳，畢業于中國醫科大學，碩士研究生，醫師，研究方向：青光眼、視神經保護。