攀枝花醫保經辦管理的履“新”之舉

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攀枝花醫保經辦管理的履“新”之舉

2015年是“十二五”規劃的收官之年，也是攀枝花市醫療保險經辦管理新挑戰和新機遇并存的履“新”年。市醫療保險管理局按照省醫保局的安排部署，精心謀劃，狠抓落實，以經辦管理“新”內涵、付費方式“新”改革、監審機制“新”手段、惠民利民“新”成績為目標，對醫保經辦機構提出了新要求，不斷提升經辦管理質量。

醫保擴容，彰顯經辦管理新內涵

2015年初，按照上級主管部門統籌安排，攀枝花市醫保局將工傷、生育保險部分職能職責移交市、縣（區）兩級經辦機構。先后印發了《攀枝花市醫療保險經辦機構工傷保險及生育保險業務經辦流程試行規定》《關于明確我市工傷生育保險待遇審核經辦業務劃分的通知》《關于明確我市工傷生育保險業務經辦職能職責的通知》，進一步規范業務經辦流程，有效促進了經辦質量和服務水平提升，確保了工傷、生育保險經辦管理安然落地，無痕移交，醫保經辦管理有了新內涵。

總控施行，實現付費方式新改革

2015年4月9日，攀枝花市人社局等三局委聯合印發《攀枝花市基本醫療保險付費總額控制試行辦法》，以醫保付費總額控制為主，按病種、人頭、按服務單元等為輔的復合付費體系在市內全面推進。全市協議醫療機構2014年城鎮基本醫療保險統籌基金總額發生數在10萬元以上的，均實行總額控制付費，并建立合理適度的“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，2015年10月1日開始在全市所有納入總控范圍的定點醫療機構實施付費總額控制，付費方式新改革悄然啟動。

智能審核，探索監審機制新手段

經過前期醞釀，《關于開展醫療保險實時監控及智能審核信息系統建設工作有關事項的通知》正式印發，攀枝花市“醫療保險智能審核及實時監控系統”正式投運，全市所有醫保定點醫院納入范圍，實現項目付費住院和門診特殊疾病醫療費用的智能審核。通過醫療保險智能輔助審核系統，全面、準確發現違反規則的費用明細，提供查閱違反的規則名稱及其內涵，并能實現對違規情況進行自動扣款、提供稽查依據、支持決策分析等功能，是確保基本醫療保險基金合理支出、促進制度可持續發展的科學方法。去年已有7家醫院的12月份費用數據通過智能審核系統，監審機制有了新手段。

大病保險，亮出惠民利民新成績

2015年1月1日，攀枝花市正式實施居民醫保大病保險。一方面，當期賠付結算工作正常開展，全年全市享受4181人次享受大病保險待遇，賠付金額765萬元，其中某重癥患兒大病保險報銷額達到了51.5萬元，政策范圍內報銷比例已達98%；另一方面，對2014年度符合條件的參保居民實行大病保險報銷，共有1009人享受了大病保險待遇，補償金額達到330萬元，人均享受賠付費用3317元，參保居民享受賠付費用最多的達到了41462元；另外，將天價抗癌藥格列衛、康柏西普眼用注射液等特殊藥品分別納入醫保報銷，極大地解決了慢性粒細胞白血病、濕性年齡相關性黃斑變性等大病、特病患者負擔，甚至是挽救生命。2015年，35人登記備案使用酪氨酸激酶抑制劑，報銷費用48.7萬元；32人登記備案使用康柏西普眼用注射液，醫療保險惠民利民取得了新成績。

即時結算，凸顯異地就醫工作新成效

結合攀枝花市打造“陽光康養”需求實際，嚴格要求，合理部署，確保市定點醫療機構規范有序接入省級平臺；并對異地就醫即時結算系統進行了適應性整改，滿足跨省異地就醫聯網結算的技術要求；率先完成異地門診慢性疾病即時結算試點建設工作，并建立了慢性疾病門診醫療補助報銷藥品庫；結合實際，制定了異地就醫聯網結算補充協議正式文本，落實了異地就醫監管本地化職責，把異地就醫即時結算工作和異地醫療服務監管納入協議管理范圍；認真抓好聯網即時結算工作，通過省級平臺實現異地就醫即時結算4079人次，涉及住院總費用6887.84萬元，基金支付達4929.04萬元，同時市外參保人員在該市聯網的11家定點醫療機構實現異地就醫即時結算635人次，涉及住院總費用823.02萬元，基金支付達649.77萬元。

醫保即時結算順利運行，使異地就醫工作取得了新成效，極大地緩解了參保人員的墊付資金的壓力，有效化解了傳統報銷方式流程繁瑣等問題。

攀枝花市醫療保險管理局李志剛