以“陽(yáng)光監(jiān)管”夯實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管防控的基石

趙彬蓉

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以“陽(yáng)光監(jiān)管”夯實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管防控的基石

趙彬蓉

近年來，成都市溫江區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局牢牢把握醫(yī)改“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，堅(jiān)持法治思維，加強(qiáng)“兩定”協(xié)議管理，提高醫(yī)保基金監(jiān)管水平；堅(jiān)持精確管理思維，提升經(jīng)辦管理水平，促進(jìn)醫(yī)保日常經(jīng)辦管理工作的開展；堅(jiān)持底線思維，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管，提升素質(zhì)，營(yíng)造系統(tǒng)廉潔氛圍，不斷提高醫(yī)療保障服務(wù)水平、努力維護(hù)參保群眾健康權(quán)益。

通過多項(xiàng)舉措，溫江區(qū)醫(yī)保局破解了醫(yī)保基金監(jiān)管難題，守住了群眾的“救命錢”，但也出現(xiàn)了監(jiān)管漏洞或力度不夠的問題，因此就監(jiān)管工作提出幾點(diǎn)思考與建議，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金安全。

醫(yī)保局對(duì)入院患者進(jìn)行巡查審核

完善監(jiān)管體系的主要做法

成都市溫江區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局以綜合監(jiān)管為抓手，智能審核為基礎(chǔ)，不斷拓寬第三方監(jiān)督范圍，加大疑點(diǎn)數(shù)據(jù)專項(xiàng)稽核力度，提高病歷抽審針對(duì)性，在規(guī)范執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí)，確保基金安全有效運(yùn)行。

創(chuàng)新監(jiān)管模式，夯實(shí)日常監(jiān)管。2015年以來，溫江區(qū)醫(yī)保局將兩定機(jī)構(gòu)巡查以政府購(gòu)買服務(wù)的方式實(shí)行外包，由承接機(jī)構(gòu)（和盛眾力生活服務(wù)中心）每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、每季度對(duì)定點(diǎn)零售藥店巡查一次。目前，已從就診檔案、檢查陽(yáng)性率、藥品及耗材臺(tái)賬、在床率、從業(yè)人員資格等方面對(duì)170家次定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的進(jìn)行巡查，電話回訪病人414例。同時(shí)，巡查機(jī)構(gòu)針對(duì)檢查情況形成巡查分析報(bào)告，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析并提出監(jiān)管建議，與常規(guī)性監(jiān)管工作形成互補(bǔ)，有效保證醫(yī)保監(jiān)督工作的專業(yè)性和客觀性。

豐富監(jiān)管方式，深化第三方監(jiān)督。2015年，將社會(huì)監(jiān)督員范圍拓寬至社區(qū)基層工作者、高校學(xué)生，新聘、續(xù)聘社會(huì)監(jiān)督員28名，充實(shí)了監(jiān)督員隊(duì)伍；同時(shí)，將巡查方式調(diào)整為定期組織與不定期自主巡查相結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)監(jiān)督員的主動(dòng)性；將巡查內(nèi)容由單一的在床率檢查拓寬至病人回訪、醫(yī)保政策宣傳、經(jīng)辦工作的規(guī)范性等方面。全年共計(jì)對(duì)轄區(qū)內(nèi)36家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了23批次檢查。

突出稽核重點(diǎn)，提升監(jiān)管效率。一是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在和群眾反映的熱點(diǎn)問題開展了“財(cái)務(wù)管理工作規(guī)范化檢查”“大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目和中醫(yī)診療項(xiàng)目開展情況專項(xiàng)檢查”“門診特殊疾病專項(xiàng)檢查”等專項(xiàng)檢查。二是與市醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)生局等部門開展聯(lián)合檢查，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，提高監(jiān)管力度。截至目前，共計(jì)查實(shí)存在違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)7家。

依托信息系統(tǒng)，提高審核靶向性。一是通過智能網(wǎng)審平臺(tái)累計(jì)發(fā)現(xiàn)可疑數(shù)據(jù)5.3萬(wàn)余條，核實(shí)可疑數(shù)據(jù)5.3萬(wàn)余條。二是運(yùn)用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，查實(shí)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家。三是在推行智能網(wǎng)審的基礎(chǔ)上，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管量化考評(píng)結(jié)果，實(shí)行分級(jí)管理，有重點(diǎn)地開展費(fèi)用再審工作。

強(qiáng)化制度建設(shè)。建立健全了《內(nèi)部控制制度》《內(nèi)部審計(jì)制度》《審核工作制度》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷調(diào)查管理制度》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員工作制度》等管理制度，進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)部管理，確保監(jiān)管的成效。

基金監(jiān)管中存在的主要問題

巡查外包工作有待完善。由于巡查外包工作開展時(shí)間較短，運(yùn)行初期存在巡查人員專業(yè)素質(zhì)參差不齊、巡查內(nèi)容單一等問題。

醫(yī)療違規(guī)行為監(jiān)管難度大。由于醫(yī)療服務(wù)行為專業(yè)性強(qiáng)，病人存在個(gè)體差異，導(dǎo)致在監(jiān)管過程中難以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為作出準(zhǔn)確判斷。

精細(xì)化管理難度大。由于目前參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量均呈逐年上漲趨勢(shì)，每月結(jié)算數(shù)據(jù)量大，但在現(xiàn)有監(jiān)管工作人員少、信息管理系統(tǒng)落后的情況下，無(wú)法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

對(duì)基金監(jiān)管工作的改善建議

深入推進(jìn)巡查外包工作。完善對(duì)承接機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考評(píng)方案，防止違規(guī)行為發(fā)生。加大對(duì)承接機(jī)構(gòu)工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)力度，確保巡查工作高效運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)，到先進(jìn)地區(qū)學(xué)習(xí)，不斷完善此項(xiàng)工作。

強(qiáng)化對(duì)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度。加強(qiáng)與衛(wèi)生部門聯(lián)動(dòng)，實(shí)行信息共享，齊抓共管。同時(shí)，加大對(duì)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核力度，嚴(yán)格協(xié)議管理，強(qiáng)化處理力度，促進(jìn)醫(yī)院自我約束、自我控費(fèi)。

加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。建議抽調(diào)有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)、懂醫(yī)保業(yè)務(wù)、懂法律的專業(yè)人員組建醫(yī)保稽核專業(yè)隊(duì)伍，加大稽核巡查力度，最終實(shí)現(xiàn)管理和監(jiān)督分離。

（作者單位：成都市溫江區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局）