四川省武勝縣農村地區主動發現結核病患者調查分析

廖培軍 邱勇 郭明成 唐飛翔 王更生 李思源 楊志強 曹波

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四川省武勝縣農村地區主動發現結核病患者調查分析

廖培軍 邱勇 郭明成 唐飛翔 王更生 李思源 楊志強 曹波

目的 分析四川省武勝縣農村地區主動發現方式在結核病患者發現中的作用。 方法 本研究以四川省武勝縣中心鎮與勝利鎮為研究現場，調查時間分別為2011年11月10日至2011年12月4日和2013年12月4日至2014年1月20日，安排調查工作小隊對2個鎮15歲及以上居民進行入戶調查，中心鎮調查9217名，勝利鎮調查5064名。對發現的肺結核可疑癥狀者集中推薦到鄉鎮衛生院進行X線胸部攝影篩查，并收集痰樣送至武勝縣疾病預防控制中心進行痰涂片與痰培養檢查并確診，比較主動發現與被動發現患者的年齡、性別和菌陽率等情況，分析主動發現患者的特征。 結果 共入戶調查14 281名，發現922例(6.5%)肺結核可疑癥狀者，男性560例，占60.7%(560/922)；老年人624例，占67.7%(624/922)；農民903例，占97.9%(903/922)。經X線胸部攝影、痰涂片與痰培養檢查確診活動性肺結核患者43例(中心鎮20例，勝利鎮23例)，其中菌陽患者7例，占16.3%(7/43)。中心鎮過去5年同期被動發現的患者分別為3例、1例、2例、2例、2例，勝利鎮分別為1例、0例、1例、2例、5例，主動發現能增加4.6倍以上的患者發現例數；主動發現的60歲及以上老年患者為33例，占76.7%(33/43)，而被動發現的老年患者僅8例，占25.0%(8/32)，差異有統計學意義(Fisher精確檢驗，P<0.001)。 結論 開展入戶調查、推薦可疑癥狀者就診等主動發現方式可以提高結核病發現率，尤其是增加了老年結核病患者的發現率。

結核，肺/預防和控制； 健康調查； 四川省

全球的結核病患者發現率不斷升高，由1995年的36%～40%上升至2005年的48%～52%，2014年全球患者發現率達到63%，但仍然有360萬例患者未被發現，大量傳染源未得到控制[1]。為了提高結核病患者發現率，國內外許多研究結果表明，通過主動癥狀篩查的方式能發現早期無明顯癥狀、尚未主動尋求診斷的患者[2-3]。在結核病高患病率地區，主動發現能夠提高結核病患者的發現率，從而減少結核病的傳播[4-6]。WHO提出充分發現結核病患者具有十分重要的公共衛生意義，并于2013年正式提供了主動發現結核病患者的指導方案[7]。全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，我國農村地區的肺結核患者約占全部結核病患者的80%，且活動性結核病患病率約是城鎮地區的2倍(農村：569/10萬例；城鎮：307/10萬例)[8]。可見，提高農村地區的結核病患者發現率，控制農村地區的結核病疫情迫在眉睫。武勝縣是四川省的農業大縣，轄31個鄉鎮，總面積960 km2；截至2013年總人口85.2萬，其中有72.1萬(85.0%)為農業人口，結核病疫情較為嚴重。在全國第五次結核病流行病學抽樣調查中，該縣鼓匠鄉1234名受檢對象中發現了10例結核病患者，患病率為810/10萬，其中有2例為菌陽患者[9]。本研究選取具有代表性的中心鎮與勝利鎮開展以入戶篩查為主動發現方式，以其他發現形式登記患者為被動發現方式，比較兩種發現患者的情況，探究主動發現在農村地區結核病患者發現中的作用與意義。

對象和方法

一、研究對象

1. 研究現場：本研究以該縣中心鎮與勝利鎮為研究現場，兩鎮均為與其他區縣接壤的鄉鎮，以農業人口為主，能代表武勝農業大縣的人群特征，中心鎮位于東南部，面積62.4 km2，人口4.3萬；勝利鎮位于西北部，面積47.1 km2，人口3.8萬。

2. 調查對象：本研究以2個現場全部15歲及以上的居民作為調查對象。中心鎮調查日期為2011年11月10日至2011年12月4日，勝利鎮調查日期為2013年12月4日至2014年1月20日。本研究設計已通過全球結核病疫苗基金會(Aeras)和復旦大學生物研究院醫學倫理學會批準，由經培訓的醫務人員告知研究對象并簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 主動發現與被動發現：縣CDC結核病防治(簡稱“結防”)人員、村干部和鄉村醫生經過培訓，由其組成工作小隊對當地實際居住的15歲及以上登記人口進行入戶調查，面對面詢問與觀察，篩查有癥狀的肺結核可疑癥狀者并集中推薦進行主動發現方式的篩查，與2個現場過去5年同期被動發現患者(中心鎮2006—2010年11月10日至12月4日；勝利鎮2008—2013年12月4日至2014年1月20日)進行比較；配合CDC結核病信息管理系統中在調查啟動后仍在治療和調查期間非本研究登記的兩現場被動發現患者，統計其年齡、性別、職業等人口學信息及實驗室檢查結果，研究兩種方式對發現結核病患者的效果。

2. 肺結核可疑癥狀者診斷：(1)持續咳嗽、咯痰、咯血或血痰時間2周或以上；(2)出現胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體質量減輕等癥狀。以上兩條如果滿足其中1條且未接受結核病治療者，即確定為肺結核可疑癥狀者。集中推薦肺結核可疑癥狀者到鄉鎮衛生院進行X線胸部攝影篩查，并收集篩查前日夜間痰、晨痰和篩查時痰共3份痰樣，送至縣CDC進行痰涂片和痰培養檢查。

3. 活動性肺結核患者確診：兩鎮均基于患者臨床癥狀、X線胸部攝影、痰涂片與痰培養結果確診活動性肺結核患者。但因不同項目經費及現場資源等情況不同，兩現場篩查流程稍有差異：中心鎮對每例肺結核可疑癥狀者進行X線胸部攝影檢查，由臨床醫師根據X線胸部攝影結果判斷疑似結核病即胸片異常者進一步進行“三涂兩培”(對每例肺結核可疑癥狀者收集3份痰樣，平行進行3份痰涂片與2次固體培養)；勝利鎮同時對每例肺結核可疑癥狀者進行X線胸部攝影檢查與“三涂兩培”。痰涂片與痰培養均在縣CDC的二級生物安全實驗室中進行，該實驗室已獲得四川省疾病預防控制中心認證，能夠有效完成結核病細菌學診斷工作，并以培養污染率作為實驗室質量監測指標。結合患者臨床癥狀、X線胸部攝影、痰涂片和痰培養結果確診活動性肺結核患者，痰涂片或痰培養為陽性即判斷為菌陽患者。

三、 統計學分析

用Microsoft Excel 2010統計本次入戶篩查主動發現的患者與結核病信息管理系統登記的被動發現患者人口學信息與檢查結果數據；利用Stata(version 13.1)軟件進行比較分析，比較調查對象年齡、性別、職業、檢查結果等構成情況的行列表計數資料進行Pearson卡方檢驗，理論頻數<5時采用Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、主動發現的肺結核可疑癥狀者基本情況

2個鄉鎮15歲及以上登記人口共56 499名，排除外出務工、死亡人口未注銷登記等情況，共納入14 281名，包括中心鎮9217名與勝利鎮5064名。其中，男6929名(48.5%)、女7352名(51.5%)；60歲及以上老年人6558名，占45.9%(6558/14 281)；農民13 270名，占92.9%(13 270/14 281)。初篩出肺結核可疑癥狀者922例，包括中心鎮362例與勝利鎮506例，占全部調查對象的6.5%(922/14 281)。其中男560例，占60.7%(560/922)；60歲及以上老年人624例，占67.7%(624/922)；農民903例，占97.9%(903/922)，具體見表1。調查對象中男性、老年與農民可疑癥狀者發病風險分別是其他人群的1.64倍(95%CI：1.44～1.87)、2.47倍(95%CI：2.16～2.82)和3.62倍(95%CI：2.31～5.68)。

表1 不同人口學特征在中心鎮與勝利鎮調查對象與肺結核可疑癥狀者的比較情況

二、肺結核可疑癥狀者檢查結果

922例肺結核可疑癥狀者中，有868例完成進一步檢查，其余疑似患者因外出工作或學習、死亡、身體不便或其他不詳原因未進行X線胸部攝影與實驗室檢測。中心鎮362例肺結核可疑癥狀者進行了X線胸部攝影檢查，其中44例胸片異常者進行了“三涂兩培”，共確診活動性肺結核患者20例，包括3例菌陽患者。勝利鎮506例肺結核可疑癥狀者同時進行了X線胸部攝影檢查與“三涂兩培”，共確診活動性肺結核患者23例，其中菌陽患者4例。具體流程見圖1。

868例接受檢查的可疑癥狀者中被確診為活動性結核病患者43例，菌陽患者7例，包括3例涂陽培陽、3例涂陰培陽和1例涂陽培陰者(表2)。2個鎮對可疑癥狀者的檢查方式不同，但其確診患者比例相當，分別為5.52%(20/362)和4.55%(23/506)，差異無統計學意義(χ2=0.43，P=0.512)；2個鎮確診患者的菌陽率分別為15.0%(3/20)和17.4%(4/23)，差異無統計學意義(χ2=0.05，P=0.832)。另外，胸片正常的患者中未發現活動性結核病患者，胸片檢測的陰性預測值達到100%。

圖1 主動發現流程圖

檢查結果中心鎮(例)勝利鎮(例)合計(例)胸片異常,痰涂片陽性、培養陽性123胸片異常,痰涂片陰性、培養陽性213胸片異常,痰涂片陽性、培養陰性011胸片異常,痰涂片陰性、培養陰性171936合計202343

三、發現方式對患者發現的影響

1. 主動發現結核病患者數與同期被動發現結果比較：在調查期間，中心鎮被動發現3例患者，該調查期前5年同期被動發現患者分別為3例、1例、2例、2例和2例，本研究主動發現患者20例，被動發現僅能發現4.8%(1/21)～13.0%(3/23)的患者；勝利鎮被動發現2例患者，該調查期前5年同期被動發現患者分別為1例、0例、1例、2例和5例，本研究主動發現患者23例，被動發現僅能發現0.0%(0/23)～17.9%(5/28)的患者。兩現場主動發現活動性結核病患者共43例，相對往年同期被動發現來說，主動發現能增加至少4.6倍患者發現數，被動發現的方式僅能發現0.0%(0/23)～17.9%(5/28)的活動性結核病患者。

2. 主動發現的結核病患者特點：本次主動發現共確診43例結核病患者，調查期間在治與報告的被動發現患者共32例。比較2種發現方式下確診患者的年齡、性別與菌陽率(表3)，結果顯示，2種發現方式下患者的年齡組構成比差異有統計學意義(P<0.001)。其中主動發現的患者中60歲及以上者有33例，占76.7%(33/43)；而被動發現的老年患者僅8例，占25.0%(8/32)，提示主動發現方式可以發現更多的老年患者。而2種發現方式確診患者的性別構成與菌陽率比較，差異均無統計學意義(χ2=1.084，P=0.298；χ2=2.346，P=0.126)。

討 論

本研究對四川省武勝縣兩鄉鎮現住居民進行癥狀篩查、胸片與痰菌檢查等主動發現工作，共確診43例活動性結核病患者，是往年同期被動發現患者例數的4.6倍以上，常規被動發現方式僅能發現0.0%～17.9%的活動性肺結核患者，遠低于全球平均63%的患者發現率[1]。

采用主動發現可以增加結核病患者的發現率，在國內如王偉炳等[10]在浙江省某縣調查發現可疑癥狀者258例，最終確診33例(15.3%)結核病患者，但該研究未與同期被動發現進行比較，難以說明目前結核病患者發現問題。成君等[11]以全國10個區(縣)為現場對有結核病病史的既往患者進行主動發現，1512例可疑癥狀者中確診108例活動性肺結核患者，較本次調查確診率(5.19%)高，提示既往結核病病史作為發病的重要危險因素應考慮在主動發現工作內容中。國外相關報道也說明開展入戶調查推薦可疑者就診等主動發現方式可以有效提高結核病發現率，減少診斷延遲，以控制結核病的近期傳播、降低患病率[12]。Borgdorff等[13]分析了結核病發病率、治愈率與傳播率的關系，顯示結核病患者發現率低時，僅僅提高治愈率仍然難以控制結核病的傳播和流行，患病率不但不會下降反而會升高。我國農村地區的結核病患者發現率低，可能是導致目前我國結核病患病率居高不下的重要原因。

表3 不同比較項目在主動發現與被動發現患者中的基本情況

WHO針對不同結核病流行狀況推薦了不同的主動發現方法[7]。本研究選擇2種方式分別在2個現場實施，一種是對有肺結核可疑癥狀加胸片異常者進行“三涂兩培”；另一種是對有肺結核可疑癥狀者同時進行胸片和“三涂兩培”檢查；前者可以減少很多實驗室檢測工作，后者希望發現更多的結核病患者，但研究結果發現2種篩查方式發現的結核病患者例數相當，在胸片正常的患者中并沒有發現活動性肺結核患者。這與在國外的研究結果不太一致。Cain等[14]對痰菌陰性的肺結核可疑癥狀者進行胸片檢查，在836例胸片正常者中發現了68例結核病患者。這可能是由于國內外胸片判讀標準不一致，且與醫生經驗有很大關系。本研究發現主動發現的結核病患者明顯呈老齡化，這與尼泊爾的一項研究顯示主動發現的患者偏老年的結論相一致[15]。考慮到老年人知識水平較低、就診意識不足，以及自行就診困難等因素，采取主動發現可以明顯提高老年結核病患者的發現率。因此，在實際應用主動發現策略時，以老年人為主要目標人群，可以在提高結核病患者發現率的同時降低發現成本。

盡管主動發現能及時、早期發現更多的結核病患者，但該方法要求全人群覆蓋，耗費大量的人力、物力、財力，經濟效益低且很難推廣[16]。本次研究在項目資金的支持下，實施了各種激勵方式，包括為參與篩查的家庭贈送禮品，肺結核可疑癥狀者給予路費補貼并免費檢查，對工作人員給予誤工補償等，充分調動了各方面的積極性，保證了工作的順利開展。人群的健康效益是不能僅用經濟成本來衡量的，現在的被動發現方式無疑會錯失很多患者的發現和管理，這也是結核病的患病率與發病率始終難以大幅下降的重要因素，我們需要尋求更經濟便捷的主動發現方式以減少疾病傳播，尤其是很多條件有限的地方無法長期承擔這樣的經濟負擔，亟需更加合適的方式。如上海松江近年來的日常推薦制度已取得一定效果，鼓勵鄉村醫生在日常工作中發現并推薦疑似結核病患者，確保其可以隨時前往結核病防治機構進行免費檢查，節省時間與人力資源，明顯降低了松江區的結核病患者的發現成本，控制發病率穩定在28/10萬～30/10萬范圍內[17]。墨西哥對地區醫院、初級醫療機構與社區的慢性咳嗽者進行調查，均發現了較高的患病率，其中地區醫院最高，因而建議對來醫院就診的人群進行結核病防治宣傳，鼓勵有癥狀人群進行結核病篩查[18]。2015年我國人均基本公共衛生服務經費標準提高的同時，新增了結核病患者健康管理服務[19]，將結核病納入了基本公共衛生服務項目。我們應該利用這個契機，利用公共衛生服務項目開展結核病可疑癥狀者的推薦轉診，加強對患者及其密切接觸者的隨訪管理，把結防工作落到實處。

本研究由于現場操作存在一定的不足，一方面實驗室診斷水平有限，菌陽率低，我們可能無法找出研究現場所有的結核病患者；另一方面由于篩查標準不同，導致發現的肺結核可疑癥狀者的比例有差異。但本研究依然能夠說明我國農村地區結核病患者的發現存在問題，我們需要探索新的經濟而有效的結核病患者發現方法，以提高全國尤其是農村地區的結核病患者發現率，同時應提高基層結防機構的診斷水平，最終達到控制與消滅結核病的目標。

志謝 “十二五”國家傳染病重大專項和全球結核病疫苗基金會(Aeras)對本研究給予了大力資助；在論文準備過程中得到復旦大學江琦、楊崇廣、高旭和高謙教授的指導和修改

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(本文編輯：王然 李敬文)

Analysis of patients from active case finding in rural areas of Wusheng, Sichuan

sLIAOPei-jun,QIUYong,GUOMing-cheng,TANGFei-xiang,WANGGeng-sheng,LISi-yuan,YANGZhi-qiang,CAOBo.

DepartmentofTuberculosisControl,WushengCountyCenterforDiseasePreventionandControl,Guang’an,Sichuan638401,China

QIUYong,Email: 48584409@qq.com

Objective To analysis the effect of active case finding in the tuberculosis (TB) case detection in rural areas of Wusheng, Sichuan. Methods Zhongxin Town and Shengli Town were chosen as the study sites and investigation periods were from November 10, 2011 to December 4, 2011 and from December 4, 2013 to January 20, 2014, respectively. Residents older than or equal to 15 years old were selected as the study objects. A total of 9217 residents in Zhongxin Town and 5064 in Shengli Town were enrolled in this investigation. Each suspect with related symptoms of TB was suggested to visit the township hospitals for a chest X-ray radiograph screening, and the sputum sample of the suspect would be sent to the Wusheng County Center for Disease Prevention and Control for smear and culture tests. To study the characteristics of patients from active case finding, demographic and testing results including age, gender and the bacteria-positive rate of patients were compared to the data of passive case finding. Results A total of 922 (6.5%) TB suspects were identified out of 14 281 residents screened for TB symptoms, among whom men consisted of 60.7% (560/922), the old consisted of 67.7% (624/922) and farmers consisted of 97.9% (903/922). Finally, 43 (20 from Zhongxin Town and 23 from Shengli Town) were diagnosed as active pulmonary TB cases, including 7 bacteria-positive cases (16.3%, 7/43). Passive case finding in Zhongxin Town during the same investigation period of last five years were 3, 1, 2, 2 and 2 cases, and in Shengli Town were 1, 0, 1, 2 and 5 cases. Therefore, patients number of active case finding was at least 4.6 times of that of passive case finding. Among active case finding patients, there were 33 older than 60 years old (76.7%, 33/43), while only 8 old patients were found by passive case finding, consisting 25.0% (8/32) of the total patients, and the difference was statistically significant (Fisher exact test,P<0.001). Conclusion Active case finding by in-door investigation and recommendation for suspects could increase the detection rate of TB, especially might help to find more elder TB patients.

Tuberculosis, pulmonary/prevention and contral; Health surveys; Sichuan provencin

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.012

638401 四川省廣安市武勝縣疾病預防控制中心結核病防治科

邱勇，Email: 48584409@qq.com

2015-12-18)