天津市某監獄羈押人員結核感染狀況及危險因素分析

2016-05-16 01:15:14張國欽魏文亮張玉華張志鐘達傅衍勇

中國防癆雜志 2016年7期

張國欽魏文亮張玉華張志鐘達傅衍勇

張國欽魏文亮張玉華張志鐘達傅衍勇

監獄；分枝桿菌感染，結核；危險因素；回歸分析；感染控制

結核病是威脅人類健康的重大傳染病。2014年全球肺結核新發患者960萬例，死亡患者150萬例[1]。監獄羈押人員是結核病高發人群，其發病率是社會人群的十幾至幾十倍[2]。獄內結核病不僅影響羈押人員身體健康，還可通過獄內工作人員、探監人員及釋放的未治愈者傳播至社會人群，進而影響全人群的結核病防控效果[3]。本研究通過了解天津市某監獄羈押人員結核感染現狀及影響因素，為開展獄內結核感染防控措施提供依據。

材料和方法

1.一般資料：結合獄政管理要求和常規患者發現工作[4]，經天津市疾病預防控制中心倫理委員會審核，選取肺結核發病率居全市監獄系統平均水平的一所監獄3個監區作為研究現場，448名羈押人員為調查對象。經患者知情同意采用聘請防控專家自行設計的問卷，匿名收集調查對象年齡、民族、戶籍、學歷、身高、體質量、既往入監史、本次入監時長、結核病史及其他慢性病史等資料進行統計學分析。受調查對象均為男性，年齡19.3～66.7歲，中位年齡29.7歲(P25=26.3，P75=37.1)；漢族占94.4%(423/448)，其他民族為5.6%(25/448)；本市戶籍占44.4%(199/448)，外地55.6%(249/448)。缺項問卷共計216份，答全問卷232份，其中學歷應答率為70.3%(315/448)，初中最多(56.5%，178/315)，小學占27.3%(86/315)，高中及以上占16.2%(51/315)；既往入監史應答率69.2%(310/448)，有既往入監史者占22.3%(69/310)；本次入監時長應答率67.6%(303/448)，入監時長9個月至10年3個月(非正態分布P<0.001，偏度系數0.50),中位時長3.7年(P25=2.3, P75=5.4)；身高、體質量應答率占97.5%(437/448)，體質量指數(BMI) 15.2～38.9(非正態分布P<0.001，偏度系數0.55)，中位數22.5(P25=20.8，P75=24.5)；報告有結核病史者3.6%(15/416)。學歷、既往入監史和本次入監時長的應答率均<90%，對比出現上述變量無應答者與全部應答者，兩組的年齡、民族、BMI、并發其他慢性疾病和有無卡介苗(BCG)接種卡痕(以下簡稱“卡痕”)的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。但出現本市戶籍以上幾項無應答者占51.9%(112/216)，高于全有應答者37.5%(87/232)，兩組戶籍分布差異有統計學意義(χ2=9.33，P=0.002)。HIV記錄均為陰性。胸部車載直接數字化放射攝影(digital radiography， DR)篩查未發現活動性肺結核，可見陳舊性結核病灶者占1.6%(7/448)。

2.研究方法：(1)卡介苗接種卡痕記錄：詢問BCG接種史，查驗并記錄左上臂三角肌處卡痕個數。(2)采用結核菌素試驗(PPD試驗)判斷是否結核感染：采用北京瑞祥生物制品有限公司結核分枝桿菌純蛋白衍生物(TB-PPD，20 IU/ml，國藥準字S10960018；與國標PPD RT23標化)0.1 ml(2 IU)于受試者左前臂掌側前1/3無瘢痕處皮內注射，72 h后觀測結果[5]。按使用說明硬結平均直徑<6 mm為陰性，硬結平均直徑≥6 mm為陽性，硬結平均直徑≥15 mm或有雙圈、水泡、丘疹、潰瘍壞死、淋巴管炎等為強陽性反應[6-7]。(3)結核感染判斷標準：除外活動性肺結核，無接種卡痕且PPD試驗陽性即判定為結核感染[8]；有卡痕者，除外BCG接種影響，以硬結平均直徑≥10 mm或有上述強陽性反應判定為結核感染[6-7]。(4)活動性肺結核篩查：使用車載直接數字化放射攝影(DR)進行胸部檢查，對有可疑結核陰影者進行X線胸部攝影及痰涂片復查。

3.質量控制；PPD試驗及硬結平均直徑測量由具備多年經驗的醫務人員執行，并統一培訓操作規范和標準[5]；胸片圖像以光盤存儲，由結核病預防與控制機構2名具有影像學副高級及以上職稱的醫師分別閱片，有異常者再集中核實；由于監獄安全管理要求，調查人員不允許與羈押人員交流，問卷在各監區負責人監督下由羈押人員填寫。

4.統計學分析:用EpiData 3.1建立數據庫錄入數據，應用SAS 9.13軟件系統進行統計學分析。取α=0.05，以χ2檢驗進行結核感染和PPD強陽性相關因素的單因素分析；采用logistic回歸模型進行多因素分析，logistic回歸模型中變量賦值，見表1。

(2)Stepwise法篩選模型變量，設定納入和排除界值均為0.1。BMI參考標準見文獻[10]。

表1 logistic回歸模型中變量賦值

結果

1.PPD試驗結果：受調查羈押人員中有卡痕者占61.4%(275/448)，無卡痕者占38.6%(173/448)。按有無卡痕分類，兩組PPD硬結平均直徑的分布差異有統計學意義(χ2=16.27，P=0.001)，見表2。羈押人員總的結核感染率為65.8%(295/448)，總的強陽性率為44.4%(199/448)。學歷、既往入監史和本次入監時長資料出現無應答者和全有應答者的結核感染率分別為66.7%(144/216)和65.1%(151/232)，差異無統計學意義(χ2=0.12，P=0.725)；出現無應答者和全有應答者PPD強陽性率分別為44.4%(96/216)和44.4%(103/232)，差異無統計學意義(χ2=0.00，P=0.992)。

表2 天津市某監獄羈押人員接種卡痕及PPD檢測結果分析

注括號外數值單位為“名或例”；括號內數值為“構成比(%)”。總的結核感染率：(22+24+63+50+136)/448×100%=65.8%

表3 不同因素對于天津市某監獄羈押人員的結核感染及PPD強陽性情況分析

注括號外數值為“被檢測者(名或例)”，括號內數值單位為“構成比(%)”；年齡別為趨勢卡方檢驗；BMI 正常18.5～24.0，過輕<18.5，超體質量或肥胖≥25.0；因監獄安全管理要求，問卷填寫由各管區負責人監督，造成一些項目未填寫；其他民族：滿族、回族、蒙古族等

表4 天津市某監獄羈押人員結核感染和PPD強陽性的多因素logistic回歸分析

3. 調查對象特征與結核感染率和PPD強陽性率相關性的多因素分析：分別以結核感染和PPD強陽性反應為因變量，將表1中所有研究因素納入模型，經logistic回歸分析示：年齡是結核感染和PPD強陽性的危險因素，具有統計學意義(OR=1.72，95%CI=1.17～2.51，Waldχ2=7.72，P=0.006；OR=1.51，95%CI=1.06～2.15，Waldχ2=5.27，P=0.022)；既往入監史是PPD強陽性的危險因素(OR=2.52，95%CI=1.22～5.22，Waldχ2=6.26，P=0.012)(表4)。

討論

天津市監獄系統自2000年起開展獄內羈押人員的結核病防控工作，通過對羈押人員入監體檢、年中體檢及入獄期間因癥就診情況，以X線胸部攝影和痰涂片檢查為主要手段盡可能早期發現活動性肺結核患者，并對確診患者進行督導化療[4]。至2010年，全市監獄系統羈押人員肺結核登記率由2000年的2856.0/10萬下降至2010年的735.1/10萬，由相應社會人群的80多倍下降至20多倍[4]。盡管“患者發現”結合“督導化療”措施取得了顯著成效，但獄內結核病發病水平仍維持在高位，提示獄內結核病控制依然任重道遠[11]。

本研究對天津市某監獄羈押人員結核感染狀況及危險因素調查顯示，總的結核感染率65.8%(295/448)，無卡痕者為24.3%(109/448)，有卡痕者為41.5%(186/448)；PPD強陽性率為44.4%(199/448)。與全國第四次結核病流行病學調查顯示普通人群44.5%的結核感染率相比[8]，該獄內結核感染率高于普通人群。國內外相關調查也同樣顯示羈押人員結核潛伏感染高發[12-16]。意大利某監獄對448名羈押人員采用PPD試驗檢測判斷的結核感染率(硬結平均直徑≥10 mm)為17.9%[12]；巴西12所監獄3380名羈押人員的PPD檢測(硬結平均直徑≥10 mm)，男、女羈押人員的結核感染率分別為22.5%和11.7%[13]；馬拉西亞某監獄286名羈押人員的PPD檢測(HIV陽性者以硬結平均直徑≥5 mm 為標準，HIV陰性者以硬結平均直徑≥10 mm 為標準)結核感染率高達88.8%，其中HIV陰性者為92.5%，HIV陽性者為84.7%[14]；中國臺灣某監獄對2385名羈押人員同時采用了全血干擾素試劑檢測(QuantiFERON-TB Gold，QFT-G)和PPD試驗，結果顯示25%的羈押人員QFT-G陽性，45%的受檢者PPD強陽性(硬結平均直徑≥15 mm或并發水泡等反應)[15]；國內唐健等[16]對青海省某監獄1215名羈押人員進行PPD試驗檢測，65%的調查對象硬結平均直徑≥5 mm。本研究結果與中國臺灣和青海某監獄接近，高于意大利、巴西，低于馬來西亞的報道，盡管受檢測方法及當地結核病疫情影響，不同調查結果顯示結核感染率有差異，但均提示監獄羈押人員高結核感染狀況，適宜開展獄內結核潛伏感染檢測和控制。

關于獄內結核感染危險因素的研究：(1)在普通人群中結核感染率隨年齡增長而升高[9]。意大利的調查顯示，相比≤30歲年齡組，31～歲年齡組和40～歲年齡組的結核感染OR值分別為4.1和3.8[12]；巴西的研究也顯示，年齡對結核感染的OR值和95%CI值男女分別為1.02(95%CI=1.01～1.02)和1.03(95%CI=1.00～1.06)[13]。與上述結果類似，本研究也顯示年齡是結核感染和PPD強陽性的危險因素，OR值和95%CI值分別為1.72(95%CI=1.17～2.51)和1.51(95%CI=1.06～2.15)，提示應重視高年齡組羈押人員結核感染的檢測。(2)監獄內結核感染高發，羈押人員隨入監時長增加結核感染率也升高，有既往入監史的羈押人員結核感染率會更高。意大利的研究顯示，羈押人員入監時長每增加1年，結核感染率則提高11%[12]；巴西的調查顯示，男、女羈押人員每增加1年入監時長，其結核感染的OR值和95%CI值為1.04(95%CI=1.01～1.07)和1.34(95%CI=1.06～1.70)；在女性羈押人員中，相比初次入監者，有既往入監史者的結核感染OR值和95%CI值為2.05(95%CI=1.16～5.96)[13]；馬來西亞的調查結果顯示，有既往入監史者結核感染的OR值和95%CI值為1.22(95%CI=1.04～1.42)[14]。但本研究中，不同入監時長者結核感染率比較差異無統計學意義，可能與該監獄多年來施行主動患者發現、及時隔離傳染性患者有關；但有既往入監史是PPD強陽性的危險因素(OR=2.52；95%CI=1.22～5.22)，提示多次入監者既往可能在其他監獄或場所獲得結核感染的風險高，應作為獄內結核感染防控的重點人群。(3)有文獻顯示，民族、教育程度低、非本地、吸毒等因素也是獄內結核感染的高危因素[13]；但在本研究中，未發現結核感染與民族、戶籍、學歷、BMI等有相關性，差異無統計學意義。因此，開展獄內結核感染篩查，可結合當地人群結核感染特征，選擇有高危因素的人群重點檢測。

由于交叉抗原的作用，應用PPD試驗進行結核感染檢測時，BCG接種史可能對結果判讀造成影響。(1)美國標準認為，BCG交叉免疫反應隨時間推移而減弱，因此采用PPD試驗檢測結核感染時，不必考慮BCG接種的影響而采用同一標準[17]，但因此也會出現一些矛盾的結果。巴西中西部監獄對羈押人員行PPD試驗，結核感染采用統一標準(硬結平均直徑≥10 mm)，結果發現有BCG接種卡痕為結核感染的危險因素(OR=1.65；95%CI=1.09～2.50)，提示成人的PPD試驗結果仍受BCG接種的影響[18]。(2)γ-干擾素釋放試驗的結果是基于抗原與BCG接種無交叉反應，理論上在BCG接種人群中檢測結核感染可以更準確[19]。但巴西一項研究表明，對基層衛生工作者同時進行PPD試驗和γ-干擾素釋放試驗檢測，當以PPD硬結平均直徑≥5 mm為判定標準時，兩組一致率為57%，不一致影響因素有BCG接種(OR=2.72；95%CI=1.40～5.25)；當以PPD硬結平均直徑≥10 mm為判定標準時，兩組一致率為69%，不一致影響因素仍包括BCG接種(OR=2.26；95%CI=1.03～4.91),提示即使以PPD硬結平均直徑≥10 mm為判定標準，BCG接種仍會對該人群的結核感染判定造成影響[20]。因此，盡管BCG接種對免疫反應的影響可能出現隨時間推移而衰減，在使用PPD試驗檢測有BCG接種史人群的結核感染情況時，是否有必要區分判定標準值需要進一步研究。(3)事實上，BCG接種可能在數十年后仍然對結核感染有保護作用。中國臺灣某監獄的調查顯示，無BCG卡痕者、1個BCG卡痕者及有加強BCG卡痕者采用QFT檢測結核感染陽性率分別為47.0%、25.5%和19.3%，推測BCG接種對成年期結核感染仍然有保護作用[15]。

本調查采用PPD試驗來判斷是否結核感染，對于無卡痕者根據試劑使用說明以硬結平均直徑≥6 mm 為陽性標準，與全國第四次流行病學調查使用標準一致[9]；而對于有卡痕者，若采用相同標準，則會發現有BCG卡痕者陽性率遠高于無卡痕者，顯然不合理。屠德華[6]認為，在根據PPD反應判斷結核潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)時，如沒有卡介苗接種和非結核分枝桿菌干擾，診斷LTBI的PPD反應標準為硬結平均直徑≥5 mm，在普種卡介苗或非結核分枝桿菌感染流行地區診斷LTBI的PPD反應標準為硬結平均直徑≥10 mm，強陽性反應為硬結平均直徑≥15 mm或有水泡等反應。因此，本研究對有BCG卡痕者采用硬結平均直徑≥10 mm為潛伏感染標準，強陽性標準采用硬結平均直徑≥15 mm或水泡等反應具有一定的合理性。硬結平均直徑≥15 mm或水泡等反應與近期感染和活動性肺結核關系更為密切，與全國結核病防治指南和學生結核病接觸者檢查的界定相一致[21]，并與國內一些健康人群的結核感染調查判定標準相接近[22-23]。

由于監獄安全管理的特殊性，調查人員不允許與羈押人員交流，而監區負責人對信息表的核實不充分導致部分變量有較多缺失，可能造成單因素和多因素分析時有效樣本量降低，導致遺漏結核感染的可能影響因素，是本研究的局限之處。但本研究對比缺失值較多者和無缺失值者的差異，僅在戶籍分布的差異有統計學意義，而其他因素與結核感染率和PPD強陽性率差異均無統計學意義，因此這些變量的缺失應不影響危險因素分析。盡管有不足，本研究結果仍可提示監獄羈押人員結核感染率高，應在開展患者發現和督導化療的基礎上重視加強結核感染的篩查和控制。有既往入監史、并發其他慢性病史、年齡較長的羈押人員應作為結核感染的重點檢測人群。

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(本文編輯：孟莉范永德)

Survey of prevalence of latent TB infection and risk factors among inmates in a prison in Tianjin

ZHANGGuo-qin,WEIWen-liang,ZHANGYu-hua,ZHANGZhi,ZHONGDa,FUYan-yong.

TianjinTuberculosisControlCenter,Tianjing300041,China

FUYan-yong,Email：fuyanyong@sina.com