互聯網+醫療模式下肺結核診療現狀分析

盧永輝 盧水華

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互聯網+醫療模式下肺結核診療現狀分析

盧永輝 盧水華

目的 分析在互聯網診療的肺結核患者與住院肺結核患者各自的特征，并探討肺結核在“互聯網+醫療”模式下診療的優缺點。方法 通過IBM SPSS Statistics 23統計軟件的“選擇個案”功能隨機抽取2015年6月至2016年1月在上海市公共衛生臨床中心住院治療的肺結核患者100例為對照組；隨機抽取同時段該院醫生在好大夫在線(www.haodf.com)診治的確診或疑似肺結核患者100例為研究組。收集兩組患者性別、年齡、現住址等基本信息，以及肺結核相關臨床資料、實驗室資料的提供情況。計算患者所提供病史資料的得分情況，臨床資料、實驗室資料每提供一項得1分，未提供項記為0分，滿分為25分。使用IBM SPSS Statistics 23對相應數據進行統計分析，年齡與病史資料得分使用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料使用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。結果 研究組男性53例(53.0%)，女性47例(47.0%)；對照組男性73例(73.0%)，女性27例(27.0%)，差異有統計學意義(χ2=8.58，P=0.003)。研究組平均年齡為(32.7±12.4)歲，對照組平均年齡為(50.8±19.4)歲，差異有統計學意義(U=2405.50，P<0.001)。研究組現住址主要為上海(12.0%)、河北(8.0%)、山東(8.0%)、廣東(8.0%)；對照組主要為上海(70.0%)、浙江(10.0%)、江蘇(8.0%)。研究組病史資料評價平均得分為(4.6±3.3)分，對照組為(19.3±2.4)分，差異有統計學意義(U=16.50，P<0.001)。結論 “互聯網+醫療”時代肺結核患者可以突破空間屏障，優化診療體驗。同時面臨著患者提供的病史資料不全、老年患者不會使用互聯網，以及基層醫院應加快互聯網醫療建設等諸多挑戰。

結核，肺； 互聯網； 醫療

肺結核是由結核分枝桿菌(MTB)引起的慢性呼吸道傳染病，嚴重危害人類健康。世界衛生組織公布的2015年結核病年度報告顯示[1]，2014年全球結核病死亡患者高達150萬例，2014年中國新發結核病患者約93萬例，位居全球第三。2015年3月國務院印發的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》指出，積極應用移動互聯網、遠程醫療、大數據、云計算等信息化技術，提高服務效率；同時計劃到2020年，實現電子病歷、電子健康檔案、全員人口信息三大數據庫基本覆蓋全國人口并動態更新[2]。“互聯網+醫療”時代逐漸來臨，本研究旨在分析在線問診肺結核的患者與住院肺結核患者各自求醫過程的優缺點，并探討“互聯網+醫療”如何進一步服務于肺結核患者。

對象和方法

一、對象

通過IBM SPSS Statistics 23統計軟件的“選擇個案”功能隨機抽取2015年6月至2016年1月在上海市公共衛生臨床中心住院治療的肺結核患者100例為對照組，隨機抽取同時段該院醫生在好大夫在線(www.haodf.com)診治的確診或疑似肺結核的患者100例為研究組。所有患者均大于18歲。

二、方法

利用Excel 2016錄入患者相關信息，包括性別、年齡、現住址等基本信息，以及肺結核相關臨床資料、實驗室資料的提供情況。計算患者所提供病史資料的得分情況，患者提供發熱、咳嗽、咯痰、咯血、盜汗、胸痛、納差、乏力、接觸史等臨床資料，提供一項得1分，未提供項記為0分。同樣對于血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、腫瘤標志物(tumor marker，TM)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、痰涂片、痰培養、痰MTB DNA、結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)、結核抗體、PPD試驗、CT圖像和CT診斷等實驗室資料也是每一項得1分，未提供記0分。臨床資料得分最低0分，最高9分；實驗室資料得分最低0分，最高16分；總病史資料得分最低0分，最高25分。使用IBM SPSS Statistics 23進行統計分析，年齡與病史資料得分為計量資料，但不滿足正態及方差齊性條件，故使用非參數檢驗中的兩獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗；計數資料使用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

研究組患者中，男53例(53.0%)，女47例(47.0%)；對照組患者中，男73例(73.0%)，女27例(27.0%)。對照組男∶女=2.7∶1，而研究組男∶女近似1∶1，兩組男女比例差異有統計學意義(χ2=8.58，P=0.003)。研究組患者平均年齡為(32.7±12.4)歲，對照組患者平均年齡為(50.8±19.4)歲，研究組患者平均年齡較對照組小20歲左右；對兩組患者的平均年齡進行Mann-WhitneyU檢驗，U=2405.50，P<0.001,差異有統計學意義。研究組18～30歲例數最多，有59例(59.0%)；而對照組老年患者較多，>60歲的患者有35例(35.0%)(表1)。

表1 網絡患者(研究組)與住院患者(對照組)年齡組成情況

對照組患者的現住址主要為上海(70.0%)、浙江(10.0%)、江蘇(8.0%)，主要為上海周邊省份。研究組患者的現住址主要為上海(12.0%)、河北(8.0%)、山東(8.0%)、廣東(8.0%)，各省份分布較均勻，與對照組患者集中于上海本地及周邊省份不同(表2)。

表2 患者現住址在研究組與對照組中的分布

注 研究組“其他”包括江西(2例)、貴州(2例)、天津(2例)、陜西(2例)、香港(1例)、廣西(1例)、新疆(1例)、云南(1例)；對照組“其他”包括甘肅(1例)、江西(1例)、貴州(1例)、青海(1例)、云南(1例)

二、臨床資料

兩組患者主要詳細描述發熱、咳嗽、咯痰這3個癥狀，研究組患者中詳細描述上述癥狀的比率分別為32.0%、62.0%、42.0%，低于對照組的80.0%、87.0%、82.0%，差異均有統計學意義(P值均<0.001)。研究組描述咯血癥狀的僅占18.0%，對照組為19.0%，差異無統計學意義(χ2=0.03，P=0.856)。兩組描述盜汗、胸痛癥狀的比率均較低，研究組的比率均低于對照組，差異均有統計學意義(P值均分別為0.005、0.036)。住院患者病歷中納差、乏力、接觸史為自動生成必須描述的項目，對照組這3項都為100.0%，研究組分別為1.0%、7.0%、1.0%，差異均有統計學意義(P值均<0.001)(表3)。

三、常規實驗室檢查

對照組100例患者中提供血常規、尿常規、肝功能和腎功能檢查結果的比率均為100.0%，而研究組分別僅占24.0%、4.0%、19.0%和15.0%,差異均有統計學意義(P值均<0.001)。研究組中提供ESR、TM、PCT、CRP等檢查結果的比率均低于對照組，差異均有統計學意義(P值均<0.001)(表4)。

四、肺結核相關檢查

對照組患者中提供痰涂片、痰培養結果的比率分別為98.0%、96.0%，研究組分別為40.0%、11.0%，差異均有統計學意義(P值均<0.001)。對照組患者提供痰MTB DNA、T-SPOT.TB及結核抗體檢驗結果的比率分別為60.0%、79.0%、82.0%，明顯高于研究組的7.0%、9.0%、8.0%，差異均有統計學意義(P值均<0.001)。研究組患者提供PPD試驗結果者占17.0%，高于對照組的1.0%，差異有統計學意義(P<0.001)。研究組患者提供CT圖像、CT診斷的比率分別為48.0%、49.0%，明顯低于對照組的98.0%、98.0%，差異均有統計學意義(P值均<0.001)(表5)。

表3 兩組患者提供臨床資料情況

表4 兩組患者提供常規實驗室檢查結果情況

表5 兩組患者提供肺結核相關檢查結果情況

五、病史資料完整度

臨床資料、實驗室資料、總病史資料評價滿分分別為9、16、25分，研究組各項得分均低于對照組，差異均有統計學意義(P值均<0.001)，對照組得分離滿分也還有一定的差距(表6)。

表6 兩組患者病史資料完整度得分情況

討 論

本研究表明網絡診療患者(研究組)以年輕人為主，住院患者(對照組)則老年人較多；住院患者主要來自醫院周邊省市，而網上診療的患者突破了空間的限制，在全國各省份分布較均勻；網上診療的患者提供的病史資料明顯不全，而住院患者可以查詢的病史資料較全。

網絡診療患者平均年齡為(32.7±12.4)歲，其中18～40歲年齡組例數占總例數的83.0%；住院患者平均年齡為(50.8±19.4)歲，>60歲年齡組占35.0%。網絡患者主要人群為年輕患者，可能是因為年輕患者能夠較熟練地使用互聯網，易于接受“互聯網+醫療”這個新事物；而很多老年患者不會使用互聯網，也難以適應剛出現的“互聯網+醫療”模式。所以應加強對中老年肺結核患者適應“互聯網+醫療”的培訓，同時可以在藥店、基層醫療機構增加相應服務來幫助那些不熟悉互聯網的患者。另一方面，也可能是因為年輕患者身體素質較好、病情較輕，在網上咨詢專家就可以解決問題；而老年患者可能肺結核病情較重需要住院治療。

在上海市公共衛生臨床中心住院治療的患者主要還是來自上海本地及浙江、江蘇等2個周邊省份，其中上海占70.0%，三省市總共占88.0%；而網絡患者在全國各省分布較均勻，上海最多，也只占12.0%。“互聯網+醫療”幫助患者與醫生的交流突破了空間的限制。有很多離上海較遠的患者在上海市公共衛生臨床中心診治后，通過互聯網遠程問診避免了花大量時間和金錢來門診復診，這些患者都在網上對醫生表達了感激之情，同時也避免了醫療資源的浪費。也有部分患者經醫生通過網絡提醒后，及時到門診就診，避免了嚴重藥物不良反應的發生。網絡患者分布較多的省份有上海(12.0%)、廣東(8.0%)、山東(8.0%)、江蘇(7.0%)、四川(7.0%)、浙江(5.0%)，可能是該地的肺結核患者較多，也可能是當地互聯網較發達，有更多人利用互聯網醫療。對于一些互聯網欠發達地區，政府應加大投入，以便促進“互聯網+醫療”的發展。

肺結核患者描述癥狀時主要關注發熱、咳嗽、咯痰，但是網絡患者提供上述3項資料者也分別只占32.0%、62.0%、42.0%。對其他癥狀更容易忽略，如對是否有納差、乏力癥狀和有無與肺結核患者接觸過的描述分別只占1.0%、7.0%、1.0%；而住院病歷系統會自動生成一些必填選項，所以住院患者對上述3項臨床資料的提供都達到了100.0%，這是互聯網醫療應該加以學習改進的地方。研究組臨床病史資料平均得分為(1.8±1.6)分，明顯低于對照組的(6.2±1.3)分。2010年我國公眾的結核病防治知識知曉率僅為57.0%[3]，所以肺結核防治知識的缺乏也限制了患者提供完整的臨床資料。隨著“互聯網+醫療”時代的逐漸來臨，借助微信公眾號、微博、“直播”APP(application，APP)、“分答”APP等互聯網傳媒工具，將有效提高公眾的結核病防治知識知曉率。也可以提供網上導醫服務來幫助患者優化就醫體驗。微醫(掛號網)、平安好醫生等APP提供付費視頻面診服務，醫生通過視頻面診將會得到更多的臨床資料。

研究組患者實驗室資料平均得分為(2.8±2.7)分，明顯低于對照組的(13.2±1.6)分。一方面可能是因為住院患者病情較重，做過較全面的實驗室檢查；另一方面可能是因為住院信息系統實現了資料電子化，而現在網絡患者只能自己上傳紙質報告，且容易丟失。研究組患者提供CT圖像和CT診斷者分別只占48.0%、49.0%，而且上傳的CT圖像往往不夠清晰；而對照組患者提供CT圖像與診斷者都占98.0%，而且圖像清晰，查看方便。研究組患者提供血常規、尿常規、肝功能、腎功能等常規檢查的比率分別只有24.0%、4.0%、19.0%、15.0%；而住院患者提供上述4項常規實驗室檢查的比率都為100.0%。隨著可穿戴設備技術的發展，一些普通檢查如體溫、心率、血壓、血糖、血氧飽和度等都可以通過可穿戴設備測出并將數據上傳云端供醫生查詢。但是上述CT、肝腎功能等輔助檢查都需要大型設備和專業技術，無法由患者自測獲得。可以考慮由政府牽頭成立第三方檢查機構，數字化檢測結果上傳云端后可供各個醫院的醫生查看。一些基層醫院也可以購入相應設備，對患者進行必要的相應的檢測，影像報告等檢查結果可上傳到上級醫療機構由專家出具最終的診斷報告。我國已有多個社區醫院、鄉鎮衛生院正在進行相應的試點工作，成都市新津縣興義鎮衛生院提供的遠程診斷服務就是全國“互聯網+醫療”建設的一個縮影[4]。上海市徐匯區中心醫院也正在開展相應試點[5]，每天排班10～12名醫生對基層醫療機構提供遠程診療服務。研究組患者提供痰涂片、痰培養、T-SPOT.TB等結核病相關實驗室資料者分別占40.0%、11.0%、9.0%，而對照組分別占98.0%、96.0%、79.0%。其中痰培養的結果往往需要2個月才能出報告，患者往往會遺忘該重要檢查，也容易丟失紙質報告。電子病歷檔案的建立將可以使肺結核患者以往的病史資料一目了然，而且永久保存供各醫院醫生查詢。

隨著電子病歷檔案的完善，各類檢查、檢驗結果互聯互通的實現，集成的醫療大數據通過云計算將幫助臨床醫生更好地進行疾病診斷和臨床決策。精準醫療的實現也離不開醫療大數據的應用。政府決策人員通過醫療大數據將可加快醫療改革的進程。但是同時也面臨著信息安全問題。傳統醫院使用的都是局域網，相對比較安全，而電子病歷檔案要想有效使用必須要上傳至互聯網上，隱私保護就面臨著更大的挑戰。政府必須通過完善相應法規保護患者隱私。

“互聯網+醫療”時代已經來臨，只要我們抓住機遇、克服挑戰，肺結核患者將節省大量的時間和金錢；同時醫生對疾病診斷、臨床決策和新藥開發等都將更加從容。隨著醫療改革的推進，醫療環境的改善，醫患關系終將自然而和諧。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva: World Health Organization, 2015.

[2] 中華人民共和國國務院辦公廳. 全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年). 國辦發〔2015〕14號.2015-03-06.

[3] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組,全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

[4] 劉志暉. “互聯網+醫療”最核心的功用在于“服務”——對成都市新津縣“互聯網+醫療”實踐的調查. 中小企業管理與科技(上旬刊),2015,(11):145.

[5] 上海借力互聯網布局“云醫院” 醫院探索互聯網醫療. 信息系統工程,2016,(2):7.

(本文編輯：薛愛華)

A cross-sectional study on tuberculosis diagnosis and treatment in the Internet + medical mode

LUYong-hui*，LUShui-hua.

*TheFirstClinicalMedicalCollege，WenzhouMedicalUniversity，Wenzhou325035，ChinaCorrespondingauthor：LUShui-hua，Email：tubercle@shaphc.org

Objective To analyze the characteristics of two groups of patients suffering from tuberculosis (TB) who were respectively exposed in the Internet + medical mode and the traditional medical mode, and discuss the advantages and disadvantages of TB diagnosis and treatment in the Internet + medical mode. Methods Through random sampling method, with “select cases” which is a random sampling function of IBM SPSS Statistics 23,selecting 100 patients with pulmonary tuberculosis (PTB) as the control group who were hospitalized in Shanghai Public Health Clinical Center from June 2015 to January 2016，in the same way, choosing 100 patients suffering from PTB as the research group who were diagnosed and treated on the website, www.haodf.com, by a doctor worked in the same hospital in Shanghai. Collecting the general informations, such as gender, age and address, clinical data and laboratory data related to tuberculosis of the two group patients. Calculating the score respectively evaluating the case history of the patients in the two groups. If one item of the clinical data or laboratory data was provided, 1 point would be obtained, otherwise no point would be obtained and the maximum score was 25 points. Corresponding data was analyzed statistically by IBM SPSS Statistics 23. The data of age and case history score was analyzed by Mann-WhitneyUtest, and enumeration data was analyzed by Chi-square test. The difference was consi-dered statistically significant when thePvalue was less than 0.05. Results There are 53 male patients in the research group，which account for 53.0% while the control group has 73 male patients. The difference is statistically significant (χ2=8.58，P=0.003). The average age in the research group is (32.7±12.4) years old, while the average age in the control group is (50.8±19.4) years old. The difference is statistically significant (U=2405.50，P<0.001). The main provinces where the patients were living in the research group are Shanghai (12.0%), Hebei (8.0%), Shandong (8.0%) and Guangdong (8.0%). The main provinces in the control group are Shanghai (70.0%), Zhejiang (10.0%) and Jiangsu (8.0%). The average score evaluating the case history in the research group is (4.6±3.3) points while the score in the control group is (19.3±2.4) points. The difference is statistically significant (U=16.50，P<0.001). Conclusion Patients in the era of Internet + medical can break through the barrier of space. The experience of diagnosis and treatment will be optimized. However, we also face many challenges. The case history data of many patients may be provided incompletely. Some elderly patients may have difficulty in using Internet and then can’t enjoy the convenience of the Internet + medical mode. The primary health care hospital should speed up the construction of internet medical care.

Tuberculosis,pulmonary； Internet； Medical

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.005

上海市自然科學基金(16ZR1429600)

325035 溫州醫科大學第一臨床醫學院(盧永輝)；上海市公共衛生臨床中心結核科[盧水華(溫州醫科大學第一臨床醫學院特聘教授)]

盧水華，Email：tubercle@shaphc.org

2016-06-09)