病歷檔案管理無“小事”

郭丹

病歷檔案簡稱病案，是醫務工作者在醫療活動中直接形成的客觀地，完整地反映每個患者的病情變化情況和診療過程的原始記錄，也是醫院醫療、教學和科研的重要資料，它具有嚴格的科學性和嚴肅的法律性。

病案是醫療活動中臨床多學科相互配合、相互作用的全部原始記錄，是醫院管理中最主要的信息資料。隨著“醫療舉證責任倒置”和《醫療事故處理條例》的實施，病歷檔案作為醫療事故鑒定的主要文件，在醫療訴訟中具有舉足輕重的作用。病歷檔案作為醫院一個信息資源，具有特殊的作用，病歷檔案的管理和使用水平，反映了一個醫院的管理水平。

隨著病案成為重要的法律依據，我們病案管理人員在管理病案中遇到了許多新問題，感覺肩頭的法律責任越來越大。

一、病歷管理責任重大

按照《醫療機構病歷管理規定》中第六條、第十二條、第十三條的內容，凡申請復印患者的病歷資料，都應按要求提供患者本人自己的身份證或有關證明材料。所以，嚴格審核提出復印病歷申請人的材料，是保障合法復印病歷的關鍵環節。我院是秦皇島市最大的集醫療、急救、教學、科研為一體的綜合性三級甲等醫院，每天都有許多來自本市、周邊及外地的患者前來就醫或住院。病歷是患者來院就診、住院或手術的唯一的有效憑據，病歷又關系到患者報銷、醫療保險以及醫療糾紛處理、傷殘鑒定、訴訟案件調查的重要依據及出國人員的出生證明等各個方面，都無一不需要病歷檔案所提供的資料得以佐證。同時它也是維護醫護人員合法權益的重要依據，因此，保管好病歷檔案十分重要。

二、堅持原則依法辦事

《醫療機構病案管理規定》為患者獲得病歷提供了方便，可不少患者及家屬對復印病歷的要求并不是很理解，這就給管理工作帶來了很多困難。如有位患者家屬要求復印病歷，卻只帶了自己的身份證，我們就耐心細致的給他講明復印病歷的有關規定和要求，手續必須齊全，才能復印病歷，這樣就能更好地維護患者的合法權益。同時病歷也是重要的訴訟依據，前來查閱、復印病歷的法律界人士越來越多。我們遇到一些律師，他們認為是患者的代理律師，就不需要委托書了，其實不然，這種情況只能按“申請查閱人為代理人”來處理，而復印病歷仍須有患者的委托書。一次，我們要求一位律師出具患者的委托書，這位律師竟這樣說：“委托書我馬上就給你寫一個出來”。既然是委托書就應該是患者本人簽字認可的書面材料。還有一位律師，因身份證不符合規定，我們告知他無權查閱，他問道：“我有律師事務所采集證據的介紹信和身份證，為什么不能查閱？”對此，我們也耐心地加以解釋，直到明白滿意為止。總之，不管什么人來復印患者的病歷，我們均做到堅持原則，依法辦事。

三、警惕騙取病歷行為

由于，《醫療機構病案管理規定》，查閱病歷的相關證明材料要求非常嚴格，一些人就想出各種方法來獲取病歷，有的自稱是患者的妹妹，有的說是患者的母親、妻子等，類似這樣的情況也不少，按規定這些情況均不能也無權復印病歷，有位患者的妹妹和妹夫來復印病歷，由于沒帶患者的身份證和與患者代理關系的法定證明材料，我們告訴他按規定不能復印患者病歷，他們又是解釋又是說情，每次遇到這樣的情況，我們都是耐心細致的做好解釋工作，直到來人明白為止。第二天，患者本人來了，見到我們立即用請求的口吻說，如果有人調我的病歷，千萬不要調出，據她講，她們正在跟我打官司，聽完之后，我們更感到自己工作的責任多么的重大，如果稍有不慎，就會給患者造成傷害。

四、病歷檔案是看病的記錄

病歷檔案是醫患臨床治療實踐的原始記錄，是醫務人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據。由于病歷檔案記載了醫護人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，它記載了醫務人員對患者病情變化程度、治療效果、用藥療效及診斷治療的全過程。因此，它將為后來的診斷治療工作提供重要依據。

五、病歷檔案管理的要求

要及時、科學地整理、分類、歸檔。醫院的病案數量很龐大、時間性強，加上病種復雜，而且病種又多。病案整理、分類、歸檔的任務很重，時間緊，要求高，必須做到及時科學，明確分工，落實責任。要建立和健全病歷書寫制度和病歷質量檢查評比制度，定期進行檢查。還要建立和健全醫院內部對病歷檔案管理的借閱、查閱制度。這些制度都是有非常嚴格要求的。

六、病歷管理仍需完善

從我們多年管理病歷檔案的工作經驗來看，我們的體會是這項工作既艱巨又嚴肅，總的感覺是這項工作仍需不斷探索和完善。如需不斷加大普法力度，患者在住院期間，醫護人員應多做法律知識宣傳，尤其是有關病歷復印的有關規定，以提高法律意識水平和職業道德水平，增強大家的法律、責任意識。因此，醫療機構的病案管理工作還有待進一步加強，以便更好的使患者和醫護人員的合法權益得到保護。

（作者單位：秦皇島市第一醫院）