看病難看病貴能否終結？

張春俠

“醫改已經進入深水區，必須采取措施，攻克難關，要把‘藥價作為突破口。”在國務院常務會議上，李克強總理強調，要加快建立藥品價格可追溯機制。

2016年是“十三五”規劃的開局之年，在全面深化改革的大背景下，醫藥衛生綜合體制改革也步入深水區。4月6日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，確定了2016年深化醫藥衛生體制改革的重點，包括深化公立醫院改革、推進分級診療和藥品價格透明化等內容。

這些工作如果都能落實到位，老百姓將會分享到更多實實在在的醫改紅利。

分級診療試點擴大到70%

“中國的分級診療體系建立之時，也就可能是醫改的成功之日。”前不久，國務院醫改辦專職副主任梁萬年在接受采訪時如是說。早在兩年前，梁萬年就曾指出，建立分級診療模式有利于促進醫療資源的合理利用，減輕醫保支付負擔，降低群眾就醫費用。

如今，分級診療又向前推進了一大步。國務院常務會議確定，2016年要在全國70%左右的地市開展分級診療試點，開展公立醫院在職或退休主治以上醫師到基層醫療機構執業或開設工作室試點，年底前使城市家庭醫生簽約服務覆蓋率擴大到15%以上。

國家衛生和計劃生育委員會副主任馬曉偉認為，推進分級診療制度建設，有利于患者就近享受便捷的醫療服務，從根本上解決大醫院“人滿為患”的狀況，也能為解決“號販子”等熱點難點問題、構建和諧醫患關系創造有利條件。馬曉偉表示，建立分級診療制度，首先要提升基層醫療機構的服務能力，使常見病、多發病能夠在“家門口”得到解決，做到既方便患者，又保證質量和安全。同時，通過醫療服務價格、醫保制度等杠桿，引導大醫院與基層醫療機構主動建立分工協作機制，落實各自功能定位。此外，還要調動基層和大醫院的積極性，通過改革醫療服務價格、建立符合行業特點的薪酬制度，進一步體現醫務人員的勞務價值。

而在北京大學國家發展研究院經濟學教授、北京大學健康發展研究中心主任李玲看來，單純的分級診療并不能真正緩解看病難、看病貴問題，“分級診療只是一個技術問題。只要醫院還在創收、逐利的路上，分級診療就無用武之地。”李玲說，大醫院創收很大程度上是靠門診量，只要做大門診的動力還非常強，病人就很難到基層去，“我認為還是需要綱舉目張。醫改真正要落實的就是像習總書記說的，要全面、系統、綜合地把我們的醫療衛生制度建起來。比如分級診療、零差率、醫藥分開等這些年都在做，為什么效果不好？就是因為單個的政策沒有辦法撬動整個體系機制。”

“兩票制”讓藥價更透明

“醫改已經進入深水區，必須采取措施，攻克難關，要把‘藥價作為突破口。”在國務院常務會議上，李克強總理強調，要加快建立藥品價格可追溯機制。一方面跟蹤管理、確保藥品質量；另一方面推動藥品價格信息公開，使藥價透明化。

2016年深化醫改的一項重點工作，就是全面推進公立醫院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票制”，使中間環節加價透明化。患者可自主選擇在醫院或零售藥店購藥。

藥廠銷售一般分兩種模式，其一是自建隊伍；另一種便是代理模式，從全國一級代理、大區一級代理到省區代理等。從前，這種銷售模式導致每一層級的代理需要開一次發票，因而也會導致藥品的醫院銷售價格比出廠價高出幾倍。

李玲認為，“兩票制”的推行減少了流通環節層層倒票加價，有利于促進價格透明化，但還不能定乾坤，“只要醫院還是要自己創收，就總會想辦法掙錢。要降低藥價，必須像福建三明那樣實行醫保、醫藥、醫療‘三醫合一。在此基礎上，政府以雷霆萬鈞之力，履行辦醫和管醫的責任，明確醫務人員的薪酬，并實行相應的考核監管。”

醫保“全國漫游”難在哪里

今年全國兩會期間，多家主流網絡媒體通過數據分析，選取了10個和民生相關的問題進行“我向總理提問”的網上投票，最終“加快推進醫保全國聯網”以超千萬票的關注度高居榜首。3月16日，李克強總理在記者會上表示，政府下決心要推進全國醫保聯網，爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算。

此次國務院常務會議決定，推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算。這一利民措施可以說是對民情民意積極、直接的回應。

醫保全國聯網主要涉及跨省異地就醫群體，除了長期在異地居住的退休人員、異地工作的常住人口，還包括臨時出差旅游需要急診的人員，以及有疑難雜癥、重大病患需要異地轉診的患者。在醫保無法“漫游”的今天，異地特別是跨省份就醫往往意味著更多的費用和更低的報銷額度。據統計，“十二五”時期，我國流動人口年均增長800萬人，2015年11月達到2.92億人，醫保全國聯網的需求日益龐大。

對此，李玲表示，醫保全國聯網最大的難點是我們的籌資層次太低，“其他國家的醫保都是全國統一，最次也要到省這個層面，而我們是以縣為單位。西部地區的一個縣和發達地區的一個縣，人均籌資水平完全不一樣，醫療水平和費用也不一樣。如果全國聯網、可以異地報銷，確實給老百姓提供了一定的方便。但是隨后帶來的問題就會成為現在的歐盟：貨幣統一了而財政是分割的，醫保的可持續性面臨挑戰。”李玲以北京和甘肅作比較：北京新農合籌資水平在1000元以上，而甘肅在400元左右，一個甘肅人到北京看病，就會用掉10個、20個甘肅人的錢。“根本問題是統籌的整合。要逐步從縣到市到省、到全國，真正變成全國統一籌資，聯網才有意義。”李玲解釋說。

“過度放大醫保能起的作用，也使醫保全國聯網難以解決老百姓的問題。”李玲表示，目前醫保的真實報銷率不到50%，這和醫療費用上漲太快有很大關系，“去年人均醫療費用接近3000元，而新農合籌資水平才400多元。要解決這個問題就要開源節流，最關鍵的是把醫療費用控制下來，讓政府投入真正變成百姓福利。”