肩難產的防范及處理

夏曉麗　梁芳　逄麗偉

【摘要】目的 正確預防和處理肩難產，減少母兒損傷，尤其是臂叢神經損傷、重度窒息的發生，保障母嬰安全，減少新生兒致殘率。

【關鍵詞】肩難產；下壓抬頭法

肩難產是指胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產，若處理不當可能發生嚴重母嬰并發癥，如重度會陰裂傷、產后出血、子宮破裂、新生兒鎖骨骨折、顱內出血、臂叢神經損傷、重度窒息、死亡等，然而50%的肩難產發生于正常體重（3750g左右居多）的新生兒1，且事先無法預料。

1臨床資料

1.1 一般資料 我院自2012年3與至2015年3月共經陰分娩6000余例新生兒，發生肩難產30例，初產婦18例，經產婦12例，巨大兒20例，合并糖尿病3例，產前助娩1例，1例發生臂叢神經損傷。

1.2 方法 發生肩難產后，一定沉著冷靜，切忌驚慌失措，首先清除胎兒口鼻中的粘液，助手或護士呼叫其他高年產科醫師、麻醉科醫師、新生兒科醫師入產房協助，行會陰大側切或雙側會陰側切，以增加操作空間，胎頭娩出后胎兒頸部未娩出陰道，且有回縮現象，胎頭在復位狀，囑產婦盡力曲大腿并盡量貼近腹壁，雙手抱膝向斜上方用力，助產者則雙手放在胎兒枕骨上向斜下方用力按壓并持續牽拉（按壓方向與骨盆斜徑垂直），同時助手在恥骨聯合上方適當加壓，另一助手保護會陰，三人持續配合，忌暴力牽拉和恥骨聯合上加壓，胎兒雙肩會沿骨盆斜徑而非前后徑下降，前肩先出現時先娩前肩，后肩先出現時上抬胎頭、胎頸先娩出后肩，再娩出胎兒其余部分，產前估計巨大兒或估計可能發生肩難產者，在胎頭娩出清理口鼻復位后可直接按上述方法助產而不必進行外旋轉；如胎頭娩出復位外旋轉后（尤其是助產者幫其外旋轉者）出肩困難，其雙肩徑仍可能在骨盆斜徑上，仍可以再使胎頭回復復位狀態，屈大腿、下壓胎頭配合恥骨上適度加壓娩出胎兒。

2結果

30例肩難產中，輕度窒息10例，重度窒息2例，鎖骨骨折1例，臂叢神經損傷1例，經綜合治療后均痊愈，無后遺癥發生，無嚴重會陰裂傷及產后出血發生。

3討論

1.3 發生肩難產的原因

1.3.1 巨大兒 尤其是體重大于等于4500g，糖尿病母親兒體重大于等于4000g者，發生于更高，應剖宮產分娩；產前B超檢查胎兒胸徑大于雙頂徑1.5cm，胸圍大于頭圍1.6cm，肩圍大于頭圍4.8cm，特別是雙肩徑大于等于11cm，作為肩難產的篩選參數，應放寬剖宮產指證。

1.3.2 骨盆因素 尤其是扁平骨盆，易發生肩難產；女性在生長發育過程中過早及長期穿著高跟鞋，可導致骨盆傾斜度過大，恥骨聯合過低，而導致肩難產發生。

1.3.3 會陰側切技術使用過度，經產婦產道松弛； 初產婦產道為橢圓形，阻力較大，利于胎頭俯屈，而胎頭在俯屈時雙肩是內收的，尤其是極度俯屈時雙肩徑線是最小的，最易通過產道，而過早、過大的會陰側切因阻力減少至胎頭俯屈不良甚至不俯屈以仰伸狀態娩出，這時雙肩是打開的，徑線明顯增大致出肩困難；而經產婦的產道是松弛的，阻力減少，胎頭可能俯屈不良，且經產婦往往產程過快，可在數分鐘由宮口開大3-4cm至開全，胎頭由棘上2cm至娩出，這時胎頭娩出時可能就是仰伸的，雙肩是打開的，雙肩可能并沒有隨胎頭的快速下降而相應下降，從而發生肩難產。

1.3.4 加腹壓 外力暴力作用使胎頭下降過快，影響胎頭俯屈，胎頭仰伸娩出，頸部伸展，雙肩打開，徑線增大，且未下降至骨盆底，而出現出肩困難。

1.3.5 縮宮素的過度使用 縮宮素的過度使用認為使宮縮過強，胎頭下降過快，俯屈不良，雙肩內收不良，徑線增大，也是出肩困難的一個因素。

1.4 屈大腿、恥骨上加壓配合下壓胎頭法處理肩難產的理論依據

屈大腿法可使產婦骨盆傾斜度減少，從而使嵌頓于恥骨聯合上方的前肩松解，有利于胎肩娩出。

恥骨上加壓法用外力使胎兒雙肩內收，徑線變小，有利于胎肩娩出。

下壓胎頭法是指胎頭在復位時，雙肩徑在骨盆斜徑上，骨盆斜徑徑線明顯大于骨盆前后徑，并且下壓胎頭使之再次俯屈，雙肩內收，徑線變小，配合屈大腿、恥骨上加壓，助產者適度下壓并牽拉胎頭，使雙肩沿骨盆斜徑而非前后徑下降，摒棄外旋轉（因外旋轉胎兒娩出時雙肩徑在骨盆前后徑上），直至胎兒肩部露出陰道口。

1.5 肩難產的預防

1.5.1 正確評估

孕前因素：孕婦自身體重過重、身材矮小、既往有肩難產分娩史、糖尿病、高齡孕婦。

分娩前風險因素：妊娠期糖尿病、肥胖、扁平骨盆、過期妊娠、巨大兒。

產時風險因素：第一產程延長或停滯、第二產程延長、陰道手術分娩。

上述發生肩難產風險增高，應正確評估分娩方式，適當放寬剖宮產指證。

1.5.2 正確助產

合理應用縮宮素，適時會陰側切，避免腹壓，胎頭娩出后不急于復位及外旋轉，發生肩難產后按下壓胎頭法配合屈大腿及恥骨聯合上適當加壓處理，可最大程度減少母兒并發癥發生。

【參考文獻】

[1]謝幸 茍文麗 第8版婦產科學